病例书写

长安区东环社区卫生服务中心,医疗文书书写技术培训 医疗质量管理小组：牛进伟,CONTENTS,目录,医疗文书的主要内容,1,医疗文书所涉及概念,2,病历、处方、门诊登记、护理记录,3,合格医疗文书举例,4,中心医疗文书现状,5,医疗文书的主要内容,我中心医疗文书主要包括门诊病历书写登记、处方规范书写、门诊病历书写、诊断证明书写、护理记录书写、输液卡书写。,医疗文书所涉及到的概念,在医疗文书当中主要涉及到的概念问题是门诊病历中主诉、现病史、诊断。,01,主诉：患者就诊的主要原因、包括症状、体征及持续时间。,02,现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,03,诊断：指在经过病史调查、一般检查及系统检查之后所做出的诊断,04,处理措施：为治疗疾病提出的合理化方案（包括药物和非药物）。,门诊病历书写,主诉,主 诉：要简明精炼，一般在1-2句，20字左右。,“,”,症状与体征,症状是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或者某些客观病态改变。如：发热、咳嗽、水肿、咳血、便血、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、抽搐、关节痛、发绀等。体征是指医师或他人客观检查到的改变。体征：呼吸、脉搏、血压、体温、压痛、麦氏点压痛、胆囊压痛点等、肾区叩击痛、扁桃体肿大分度（不超过咽腭弓为一度；超过咽腭弓为二度；达到超过咽后壁中线者为三度。,脐与髂前上棘连线中外三分之一处,现病史,现病史包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史。,“,”,体格检查与实验室检查,体格检查及实验室检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。,“,”,初步诊断,初步诊断结合病史体征实验室检查做出诊断。如咱不能明确，可在病后用？并尽可能注明复诊医师注意事项。在我中心出现的问题是症状和诊断分不清，如发热、咳嗽、腹痛作为单独诊断是不正确，可以发热待查。,“,”,处理措施,处方中药品记录应包括药名、剂量、总量、用法。阿莫西林胶囊0.5g*20粒 Tid po,“,”,复诊病历,上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用病情同情字样；体格检查：着重记录阳性体征的变化。诊断无变更可不再诊断。,“,”,举例,简要病史： 患者男，21岁。腹痛伴恶心呕吐6小时急诊就诊。初步诊断：急性阑尾炎根据主诉及相关鉴别问诊 腹痛：时间、诱因、部位、性质、程度、放射痛、转移痛 恶心、呕吐：频率，呕吐物性质、次数、量 消化道症状：有无腹胀 伴随症状：有无发热、寒战 肛门排气、大便情况、饮食及睡眠等诊疗经过是否到其他医院就诊过，做过哪些检查；粪便检查、腹部平片、肠镜检查用药情况，疗效如何,相关病史 有无药物过敏史、手术史、外伤史 相关病史：有无肿瘤、炎症性肠病、结核病、寄生虫病史，有无肿瘤家族史问诊技巧 条理性强、能抓住重点 围绕病情询问 问诊语言恰当 无暗示性问诊,举例,实战例题患者男，32岁。上腹痛、呕吐半天。患者半天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样疼痛，疼痛无放射。伴恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体T36.2，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心率齐，未闻及杂音。腹软剑突下轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血，WBC6.1*109/L,AMY76U/L。尿，AMY209U/L,参考答案,初步诊断：急性胃炎诊断依据： 青年男性，急性病程。半天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂时缓解。体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。实验室检查：血WBC计数正常，血尿AMY均正常。鉴别诊断 急性胆囊炎；急性胰腺炎；急性阑尾炎进一步检查 胃镜；腹部；B超治疗原则戒酒，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食，减少食物对胃粘膜的刺激，减轻胃负担；应用H2受体积拮抗药；应用胃粘膜保护剂患者疼痛剧烈时可予解痉止痛剂对症处理。,处方书写,一张合格的处方不仅要把处方表格的内容填写齐全字迹清楚而且要合乎各种处方管理规定。主要是年龄（儿童要写到月，新生儿要写到小时），诊断要规范（不得出现症状的诊断）。主要内容药品名称（化学名称不得写商品名）、规格、总剂量（不得写一盒要精确到粒）、每次服用多少、一天服用多少次、服用方法。,处方书写英文含义,aa饭前；pc饭后；ast皮试；bid每日两次；tid 每日三次；qd每日一次；hs睡前；qn每晚；qod 隔日一次；id皮内注射；im肌肉注射；q6h每6小时一次；st!立即；po口服；ivggt静点，prn必要时。,门诊登记,字迹清楚,姓名,婴幼儿精确到月,年龄,症状体征,处置,诊断,不得出现症状诊断,主诉加生命体征及阳性结果、过敏史、饮酒史。35岁测血压,药名服用方法,护理记录,01,02,03,06,05,04,对门诊输液患者进行的记录,包括基本信息姓名、性别、年龄、诊断、处方,护理记录内容几点几分进行什么操作观察多长时间患者反映怎么样,半个小时巡查并记录,输液完成后留观,正常离开,合格医疗文书示例,中心现状,请在此处输入文本，或者将文本粘贴到此处请在此处输入文本，或者将文本粘贴到此处,此处输入