垂体腺瘤的治疗与护理.ppt

垂体腺瘤的治疗与护理,概述,垂体腺瘤是起源于垂体前叶细胞的良性肿瘤，是最常见的垂体肿瘤。垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，约占颅内原发肿瘤的15%（第三位）。尸检垂体腺瘤的发现率为20%57%。高分辨MRI：正常人群中15%存在与垂体腺瘤有关的结构改变。在人群发病率1/10万，近年有增长趋势。,正常的脑下垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0 x0.5cm大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部。,相关解剖-1,脑垂体大小横径：13mm前后径：9mm上下径：6mm重量：男性:500mg女性:600mg,相关解剖-2,脑垂体的解剖,远侧部（前叶）腺垂体中间部结节部脑垂体正中隆起垂体柄漏斗漏斗柄神经垂体神经部（后叶）,腺垂体的正常解剖生理,占脑垂体的75%。腺细胞排列成索或团，网眼内有血窦。细胞生长激素细胞：GH泌乳素细胞：PRL促肾上腺皮质激素细胞：ACTH促甲状腺激素细胞：TSH促性腺激素细胞：LH（黄体生成素）FSH（卵泡刺激素）,神经垂体无分泌功能，贮存有下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH），内含加压素和催产素。,相关解剖-5,下丘脑-垂体轴的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑-垂体-肾上腺下丘脑-垂体-性腺,二、垂体腺瘤的分类,1、按大小分为：微腺瘤（1cm）大腺瘤（1.0cm3.0cm）巨大腺瘤（3.0cm）,2、根据内分泌功能分类,无功能细胞腺瘤有功能性腺瘤PRL腺瘤GH腺瘤营养性激素腺瘤ACTH腺瘤TSH腺瘤GnH腺瘤促激素性激素腺瘤多激素细胞腺瘤,3.1侵袭性垂体腺瘤3.2非侵袭性垂体腺瘤,3、按生长方式分为,垂体腺瘤的病理-1,大体病理改变垂体腺瘤通常实性，质软，无包膜依据血管丰富的程度，颜色从灰色到红色瘤组织可有出血、坏死、囊性变及纤维化约1/5的催乳素腺瘤中有砂粒样钙化灶,三、临床表现,1、功能性垂体腺瘤的临床表现（1）内分泌功能障碍PRL型：女性表现为月经紊乱、闭经、泌乳、不育三联征。男性表现为性功能减退，乳房发育，泌乳阳痿。GH型：青春期前表现为巨人症和肢端肥大症，成人为面容改变、肢端肥大症。绝大多数女性患者表现有月经失调甚至闭经。约80%患者胰岛素耐受性增加，30%患有糖尿病。,ACTH型：库欣氏综合症的表现，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹，月经紊乱，阳痿；电解质紊乱，低血钾；糖尿病，75%-85%的病人有高血压。85%的病人出现精神症状。表现情感障碍、认知障碍植物神经功能障碍。TSH型：很罕见，表现为甲亢症状：饥饿、多食、多汗、畏寒、情绪烦躁等。促性腺激素细胞瘤：很罕见，表现为性功能障碍。混合型：相混合的临床特点。,（2）局部压迫症状头痛常位于双颞、前额或眼球后，间歇性或持续性隐痛。视力视野障碍主要见于大腺瘤，初期表现为视野障碍，随后出现视力受损。眼底改变表现为视神经萎缩。其他神经和脑损伤症状-肿瘤压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及第三脑室可出现颅内压增高症状，另外还可出现癫痫，脑脊液漏和嗅觉障碍,视力、视野障碍视力减退双颞侧偏盲垂体大或巨大腺瘤垂体微腺瘤,临床表现,四、诊断,临床表现内分泌检查（PRLGHACTHTSH影像学检查X线平片，CT，MRI,影像学评价,MRI检查对垂体腺瘤的诊断，MRI优于CT。高分辨MRI是目前诊断垂体腺瘤的最准确的成像方法。MRI检查应包括冠状位、矢状位及轴位，平扫加强化，,垂体腺瘤的诊断-1,PRL腺瘤视力、视野改变。内分泌改变女性PRL腺瘤：闭经-泌乳-不孕三联症。男性PRL腺瘤：性欲下降，阳痿甲状腺和肾上腺皮质功能减退血PRL增高影像学改变,垂体腺瘤的诊断-2,GH腺瘤视力、视野改变。内分泌改变：肢端肥大及巨人症继发性糖尿病垂体功能低下血GH增高影像学改变,垂体腺瘤的诊断-3,ACTH腺瘤皮质醇增多症（库兴氏综合征）视力、视野改变影像学改变,垂体腺瘤的治疗-1,垂体腺瘤治疗的目的基本目的缓解肿瘤的压迫症状和体征改善垂体前叶激素分泌过多或不足引起的内分泌缺陷。理想目标：生物学根治，保存或恢复垂体的正常功能。,垂体腺瘤的治疗-2,垂体腺瘤的治疗方法手术治疗药物治疗GH腺瘤：奥曲肽PRL腺瘤：溴隐亭放射治疗,垂体腺瘤的治疗-手术,手术方法经蝶窦入路经单鼻孔-蝶窦入路经唇下蝶窦入路经颅入路额下硬膜下入路翼点入路经眉额下锁孔入路,经蝶垂体腺瘤切除的适应症,各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。如PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等。向鞍上。蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤。视交叉前置的垂体腺瘤。年老体弱不能耐受开颅手术者。-刀、-刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者。经服用溴隐停无效者。没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者。,经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症,侵袭性巨大垂体腺瘤病变主要位于鞍上者。有鼻部感染、蝶窦炎者。有凝血机制障碍者。甲壳型蝶窦入路困难者。,经蝶手术步骤动画演示,六、口鼻蝶肿瘤切除术护理要点,术前准备：1.心理护理、与病人交谈，告知病人垂体瘤为良性肿瘤，向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗。2.术前3日氯麻液以及复方薄荷油滴鼻。术前3日口服强的松5毫克TID（ACTH腺瘤除外）。,3.术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，以预防感染。观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，须改期手术。另外还要行右股内侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍。4.指导患者练习张口呼吸，床上大小便。5.如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护。,1、一般处理：按神经外科术后护理常规进行护理，严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床头15-30，使脑组织移向颅底而封闭漏口，一周后下床活动。有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位715天。术后口腔给氧。,术后护理,2、准确记录24小时出入量及每小时尿量，定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。3、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔内纱条4872小时拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，用力擤鼻涕等高压气流的冲击，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸,4、观察病人视力视野改变情况，注意安全防护，将呼叫器放于病人视力范围内。5、每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染。6、不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。,7、遵医嘱按时给予抗菌素。8、保持病室空气新鲜，每日定时通风。限制探视人员，减少外源性感染因素。,术后处理,注意观察鼻咽部渗血，鼻腔活动性出血，防止误吸，按全麻术后常规护理。密切观察生命体征，早期发现颅内出血。术后记出入量及每小时尿量。注意垂体功能低下，适当补充激素。防止颅内及伤口感染。术后13天拔除鼻腔填塞物。注意脑脊液漏的发生，平卧休息，防止剧烈咳嗽和喷嚏。,术后并发症的护理,颅内出血：常在术后24小时内发生。病人出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化。视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。,尿崩的诊断与处理,尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症，几乎均见于垂体微腺瘤。尿崩多见于术后3h以后，表现为尿量持续在300ml/h以上，脉搏逐渐加快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍。术后尿崩多为一过性，弥凝口服或皮下应用垂体后叶素后，多在13天内稳定、12周内好转,由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于200300毫升，通知医生用抗利尿剂，合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。,尿崩症,病人可出现头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，表情淡漠，全身无力。此时需每日进行血生化检查，根据电解质变化及时补充。另外，可让病人进食含钾、钠较高的橙子、猕猴桃、咸菜等食物。,低钾、低血钠等水电解质紊乱。,脑脊液鼻漏的诊断及处理,经蝶窦垂体腺瘤切除术后常见的并发症，垂体微腺瘤术后多见，可能由此造成颅内感染。表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体。漏液较轻时无需特殊处理。漏液较重应行腰穿蛛网膜下腔置管援续体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底。,由于术中鞍隔破损所致。脑脊液鼻漏可发生于术后1-5天，尤其是拔除鼻腔填塞砂条后，观察病人鼻腔中有无清亮液体流出。因脑脊液含有葡