围手术期处理 (2).ppt

1,ManagementofPerioperativePeriod,围手术期处理,围手术期从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有关的治疗基本结束为止。术前准备采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术。术后处理采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康。,3,4,PREOPERATIVEPREPARATION,5,根据手术时限性的手术分类,急症手术：Urgentsurgery需在最短时间内完成必要准备后迅速实施手术脾破裂、动脉瘤破裂出血择期手术：Electivesurgery充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术限期手术：Semi-electivesurgery尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果恶性肿瘤根治术,6,7,8,术前准备,9,心理准备,恐惧、焦虑、顾虑，严重者导致精神障碍沟通病情及诊治情况必需手术的原因手术的方法手术前后可能面临的危机不了解恐惧了解配合治疗填写知情同意书,10,心理准备,掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备年龄、性别、受教育程度、职业背景、家庭经济状况、医疗保险状况患者及家属对疾病预后的认知，预期值沟通的技巧,11,术前谈话,严谨：符合医疗原则和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义全面：包括各种情况、结果、措施负责：体现医务人员高度的责任心信心：鼓励患者和家属积极面对手术理解：认识疾病和手术应有的风险一致：每个医务人员之间、口头和书面之间分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握,12,生理准备,适应手术后变化的锻炼输血和补液预防感染热量、蛋白质和维生素胃肠道准备其他,13,生理准备,预防感染及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤预防性抗生素使用,14,预防性应用抗生素指征,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；涉及大血管的手术；癌肿手术；需要置入人工制品的手术；器官移植术,15,生理准备,胃肠道准备术前8-12h禁食，4h禁饮，胃肠减压胃肠道手术者，术前l-2d流质饮食幽门梗阻，3盐水洗胃对一般性手术，酌情肥皂水灌肠,16,生理准备,胃肠道准备：结直肠手术有梗阻的应禁食；无梗阻的术前12天进流质少渣高热量饮食术前1d晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗石蜡油、甘露醇等泻剂的应用术前2-3d口服肠道抑菌药物补充维生素K1,17,术前准备,18,营养不良,营养不良、低蛋白血症降低手术耐受性，影响愈合，易感染体重下降20%，应尽量术前纠正血浆白蛋白30g/L，转铁蛋白0.15g/L，术前应营养支持,19,脑血管病,围手术期脑卒中（一般1%，心脏手术25），多因原发低血压、房颤的心源性栓塞所致危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病及吸烟等脑卒中病史者需6周后手术，择期手术最少推迟2周预防性应用低分子肝素,20,心血管病,高血压继续服药160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不做作处理血压过高者(180/100mmHg)，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。,21,心血管病,心脏疾病辅助检查：EKG（心电图）、运动平板试验、Holter监测（24小时动态心电图监测）、心脏彩超、冠脉造影、胸片、心肌酶谱Goldman指数，量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症。,22,Goldman指数,并发症发生率：05分，1%；612分，7%；1325分，13%（死亡率2%）；26分，78%（死亡率56%）,23,肺功能障碍,危险因素：COPD、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染尤其是有肺病史或拟行肺、食管或纵隔肿瘤手术者，评估测肺功能。术前X线透视或拍片PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26.0kPa(45mmHg)FEV150%纤支镜检查、痰细菌学检查及痰培养,24,肺功能障碍,禁烟2周，（6周以上最好）呼吸功能训练急性呼吸道感染，推迟至愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉阻塞性呼吸道疾病，支气管扩张药，喘息发作时，应推迟手术。,25,肝功能障碍,26,Child肝功能分级,改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。,肾疾病,ARF的危险因素术前BUN/Cr充血性心力衰竭老年术中低血压夹闭腹主动脉脓毒症肾毒性药物,27,肾疾病,肾功能尿液常规血电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷尿素氮、肌酐尿比重尿培养+药敏IVP(排泄性尿路造影)彩超,28,肾疾病,术前最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术重度损害病人需在计划手术24h内进行有效透析疗法处理后实施手术,29,肾疾病,慎重选择肾毒性药物氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂及时纠正肾前原因，补充钠、水,30,糖尿病,整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率上升50影响伤口愈合，感染并发症增多，伴发无症状冠脉疾病术前评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制情况,31,糖尿病,术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2mmol/L）状态为适宜仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖药物（氯磺丙脲）术前2-3日停服。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素术中术后监测血糖，根据血糖水平给予胰岛素：切记避免低血糖,32,糖尿病,伴有酮症酸中毒的急诊手术患者尽可能纠正酸中毒血容量不足电解质失衡（特别是低血钾）,33,凝血障碍,PT，APTT，PLT病史，体格检查，家族史使用药物阿司匹林、非甾体抗炎药降脂药（可能导致VitK缺乏）抗凝治疗,34,凝血障碍,术前7天停用阿司匹林术前2-3天停用非甾体类抗炎药术前10天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯吡格雷）PLT5109/L，输血小板大手术、涉及血管部位：7.5109/L神经系统手术：10109/L脾亢、ITP血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀,35,下肢深静脉血栓形成的预防,围手术期静脉血栓形成的高危因素大于40岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常(抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征)肺动脉栓塞预防预防性使用低分子量肝素或口服华法令间断气袋加压下肢高危病人联合应用多种方法,36,急症手术准备,根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。边抢救、边准备抢救的同时进行手术，不应强调术前准备完善而耽误手术,37,术前会诊、术前讨论,手术分级制度、术前讨论制度有法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性大病人存在其他专科疾病或异常术前常规麻醉科会诊,38,术前谈话，术前小结,沟通技巧文字记录签名合法性,39,40,POSTOPERATIVEMANAGEMENT,41,42,常规处理,术后医嘱监测静脉输液足量的静脉输液至恢复饮食，注意成分及量肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后24h内补给较多晶体注意输液量，避免肺水肿、充血性心衰引流管,43,体位,先依据麻醉需要决定体位：全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h,44,体位,全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12h后、硬外麻醉、局部麻醉，根据手术安置卧式颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高20,头抬高5肥胖病人：侧卧位,45,各种不适的处理,疼痛疼痛副作用：肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意外常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼硬膜外阻滞镇痛泵,46,各种不适的处理,呃逆神经中枢或膈肌直接刺激所致压眶反应、CO2吸入、胃肠减压、镇静或解痉药物上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏致膈下感染、积液的可能X线、CT、超声检查,47,各种不适的处理,恶心、呕吐麻醉反应颅内压增高糖尿病酸中毒尿毒症低钾、低钠胃瘫、肠梗阻,48,胃肠道,麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动次之，右结肠48h，左结肠72h胃肠道术后，肠道功能恢复23天显著肠梗阻、胃扩张、神志欠清者：胃肠减压胃、肠造口导管重力引流、负压引流营养管的启用造口管的拔出：术后3周,49,胃肠道,非腹部手术饮食的恢复腹部手术饮食的恢复胃肠道手术一般禁食24-48h后，胃肠道功能恢复，肛门排气排便后可以进流食5-6d进半流食7-9d进普食,50,活动,原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加。优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动,51,缝线拆除,切口部位、局部血运、患者年龄及健康状况决定拆线时间。年老、营养不良病人、电刀切口可延迟,52,缝线拆除,初期完全缝合切口，拆线时记录愈合情况切口分类类切口：清洁切口类切口：可能污染切口类切口：污染切口切口愈合分级甲级愈合乙级愈合：炎症反应但未化脓丙级愈合：切口化脓记录格式：/甲，/乙,53,PREVENTIONANDCUREOFPOSTOPERATIVECOMPLICATION,术后并发症,postoperativecomplications术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的紊乱、或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称。各种手术后共有与手术方式相关,55,56,术后出血,原因术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍预防改善凝血机制；手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前认真检查术野治疗再次手术止血,57,术后出血,手术切口出血：敷料血染空腔脏器出血胃肠道：呕血与黑便泌尿生殖道：血尿体腔内出血腹腔出血隐蔽不易发现胸腔术后血性引流超过100ml/h,58,术后出血征象,病人烦躁无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快血压下降、休克中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者血红蛋白降低，红细胞压积变化,59,术后发热,术后24小时内，多由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。术后3-6天发热，警惕感染可能。分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。,60,术后发热,61,术后低体温,麻醉药阻断体温调节，手术散热，大量输注低温液体和库存血液。明显低体温可引起：周围血管阻力增加、心脏收缩力减弱、心排出量减少，神经系统受抑制，凝血系统酶功能失常致凝血障碍。重在监测、预防。,62,术后肺膨胀不全,上腹部手术，发生率25%老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病48-72hrs内发热、呼吸、心率增快胸部查体改变血气分析：PO2下降，PCO2升高胸片改变继发感染时，体温升高，白细胞计数增加,63,肺膨胀不全,叩击背、胸部，鼓励咳嗽和深呼吸经鼻气管吸引分泌物雾化吸入支气管镜吸引,64,术后肺炎,易患因素：肺膨胀不全，异物吸入，大量分泌物，长期辅助呼吸气管插管损害纤毛转运功能，给氧，肺水肿，应用皮质激素等影响肺泡巨噬细胞活性术后死亡约半数直接或者间接与之有关半数术后肺炎系G-杆菌,65,肺脂肪栓塞,90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。脂肪栓塞综合征创伤或者术后12-72h神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部、上臂出现瘀斑痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变立即呼气末正压通气、利尿,66,术后腹腔脓肿和腹膜炎,发热、腹痛、腹部触痛、白细胞升高弥漫性腹膜炎应急诊探查感染局限形成脓肿，可超声引导穿刺引流或开腹引流药物针对肠道菌丛和厌氧菌丛,67,术后真菌感染,多为假丝酵母菌（念珠菌）长期应用广谱抗生素者持续发热又未找出确凿病原菌者应行真菌检查，包括血培养，静脉插管培养，视网膜检查两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑,68,切口并发症,血肿、积血、血凝块止血技术缺陷促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障碍，剧烈咳嗽，血压升高切口部位不适、肿胀、变色、渗血颈部手术后危险因素无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合,69,切口并发症,血清肿伤口内非血或脓液的液体积聚与切断较多淋巴管有关空针抽吸、辅料压迫,70,切口裂开,原因营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀常发生于术后1周内，腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢出部分裂开，完全裂开,71,切口裂开,在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力适当的腹部加压包扎,72,切口裂开,完全裂开的处理良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合多伴肠麻痹，术后胃肠减压部分裂开的处理,73,切口感染,伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和WBC升高拆除局部缝线，引流，细菌培养严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素,74,切口感染,预防严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿