糖尿病视网膜病变的诊断治疗新进展

糖尿病视网膜病变的诊断治疗新进展,糖尿病,胰岛素分泌及或作用缺陷引起以血糖升高为特征的代谢病长期控制不佳，可引发全身各种器官并发症,糖尿病类型,1型、胰岛素依赖型IDDM2型、非胰岛素依赖型NIDDM在糖尿病总数比率90%其他糖尿病胰腺及其他内分泌病药物妊娠,1型胰岛素依赖型,与自身免疫有关90病人缺少胰岛细胞，3.1亲属胰岛细胞抗体阳性,但无症状发病早,常5-7DD将发展为增生性需紧密随诊,宜光凝治疗,视网膜内微血管异常IRMA,小片的毛细血管闭塞区周围尚有残留的未闭塞的毛细血管网，此时或残端畸形扩张，扭曲；或因反应性内皮细胞增殖，毛细血管呈节段性增粗；或无灌注区内连接微动脉和微静脉的微血管短路等各种改变都称为“视网膜内微血管异常”,视网膜内微血管异常IRMA,眼底视网膜局部灰白FFA毛细血管床不规则扩张的节段视网膜内新生血管增生，动静脉短路表示毛细血管网已有闭塞，视网膜出现缺血，毛细血管无灌注区（NP区）视网膜闭塞区加大预示新生血管将出现PDR,PPDRPDRFFA,IRMA,NP区,NVE,静脉串珠样改变VB,发生PDR危险因素,预测发生PDR的重要因素包括：视网膜内出血、微动脉瘤、静脉串珠样改变及IRMAS。其中，静脉串珠样改变是将要发生PDR的最重要的表现。当毛细血管闭塞发展时，出血点、静脉串珠及IRMAS均会消失。周边视网膜成为“无任何特征”的表现，这是发展为视盘新生血管的高危眼。,增生性糖尿病性视网膜病变PDR,视网膜新生血管NVE视乳头新生血管NVD渗漏,出血纤维组织增生条带收缩牵拉出血,网脱,增生性糖尿病性视网膜病变,NVE,NVD,增生性糖尿病性视网膜病变-FFA,NVE,NVD,NVE,晚期渗漏,NP区,增生性糖尿病性视网膜病变FFAICGA,视乳头新生血管ICGA,视网膜新生血管FFA,国际糖尿病黄斑水肿分期,ME0后极部无视网膜增厚无黄色渗出MEI(轻度)黄斑水肿后极部有视网膜增厚有黄色渗出但距中心还远MEII(中度)后极部有视网膜增厚有黄色渗出，接近但未涉及中心MEIII(重度)后极部有视网膜增厚有黄色渗出,已侵及中心,局部黄斑水肿弥漫性/囊样黄斑水肿缺血性黄斑水肿PDR对黄斑的影响I型或II型糖尿病均常见,糖尿病黄斑病变,局部黄斑水肿,黄斑视网膜增厚环性硬性渗出,弥漫性黄斑水肿,视网膜广泛增厚,黄斑囊样变性晚期染料积存,缺血性糖尿病黄斑病变,末梢血管闭锁拱环扩大,黄斑水肿FFA,渗漏至外丛状层Henle纤维层拱环外花瓣状环形强荧光,2,3,1,囊样黄斑水肿,组织病理OCT,临床有意义的黄斑水肿,a视网膜水肿在黄斑中心500m或以内b硬性渗出在中心500m或以内c视网膜水肿1500m(1DD)或更大其任何部分在黄斑中心1DD之内,0,0,糖尿病视网膜病变的治疗,内科治疗药物控制高血糖高血压、高血脂及肾病羟苯磺酸钙多贝斯血管高通透性血液高粘滞性血小板高聚集性怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明中医中药,糖尿病性视网膜病变影响因素,妊娠,若已有增生性糖尿病性视网膜病变，可早激光治疗，无效则中止妊娠肾衰竭,肾移植后视网膜病变常退行高血压，糖尿病人控制高血压后,可防止严重视网膜病变的进行糖尿病控制不佳,趋向于快速进展,短期内常危害视力,糖尿病性视网膜病变的光凝治疗,适应症非增生期：部分光凝（根据FFA）增生前期/增生期：全视网膜光凝黄斑水肿：格栅光凝,局部激光,激光选择黄,绿,红外能量宜低小光斑，阈值下位置择准中心凹外500方法点封MA,IRMA部分格栅半环或环,DR黄斑水肿局部光凝治疗前,DR黄斑水肿局部光凝治疗后,弥漫性黄斑水肿,格栅样光凝,三圈点子光凝,全视网膜光凝PRP适应证,增生前期糖尿病视网膜病变增生性糖尿病视网膜病变缺血性视网膜中央静脉阻塞新生血管性青光眼大面积无灌注区的视网膜静脉周围炎,PRP光凝技术,距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD，往周边至赤道形成一椭圆形圈视盘鼻侧平行神经纤维的走向减少颞侧视野的损害光斑分布均匀，斑间距1DD需要时可局部调整，但勿重叠,PRP光凝技术,光斑300-500m12002500点间质不清时用200m长波(红色,黄色激光时间0.2秒，水肿重处适当延长全部PRP约需34次完成一次完成,脉络膜渗出反应重,全视网膜光凝PRP,PRP后光凝处耗氧高的视细胞成为耗氧低的瘢痕组织减少视网膜耗氧视网膜变薄，脉络膜氧供视网膜内层改善视网膜缺氧状态维持正常的氧张力,全视网膜光凝,全视网膜光凝后的影响,对比敏感度1周后降低术后3月恢复到术前的95%视野2周后有些缩小以后4个月均稳定主观不觉影响每日生活,玻璃体切割术手术适应症,严重难吸收的玻血玻璃体机化伴V-R牵引黄斑前/下出血早期的虹膜红变,新方法,药物辅助下玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变术前玻璃体注射Avasrtin，抑制新生血管，减少术中出血术中玻璃体注射曲安奈德，标记剥膜,阿瓦斯汀Avastin,Avastin是一种新型的抗VEGF人源化单克隆抗体，可以阻断VEGF和其受体的结合从而发挥作用。玻璃体腔内注射Avastin短期内可使增殖性糖尿病视网膜病变患者视力改善，玻璃体积血快速吸收;使虹膜和视网膜新生血管迅速消退，渗漏减退在注射后24h即可见，减少活动性新生血管复发频率，降低出现牵引性视网膜脱离的危险。,阿瓦斯汀Avastin,但它本质上是一个治标不治本的药物。增殖性糖尿病视网膜病变仍然需要通过玻璃体切割术来解决。因此Avastin可以作为一种术前用药，减少玻璃体切割术中并发症来应用。,曲安奈德TA,玻璃体切割术中完全彻底切除玻璃体后皮质非常重要。传统玻璃体切割术中以玻璃体切割手术刀或带硅胶头吸引笛针制作玻璃体后脱离，但此法有其局限性且易发生并发症。,曲安奈德TA,曲安奈德是一种长效糖皮质激素，注射剂为白色混悬液，可以为玻璃体胶原纤维网所吸附,从而使玻璃体被活体染色而可视化。在玻璃体切割术中应用曲安奈德显示玻璃体及后皮质作为玻璃体切割术的辅助手段,可以更加完全清除残留的玻璃体组织。,手术主要操作方法,手术要求:切除全部玻璃体剥除/分割全部前膜