宫腔积脓

绝经后妇女宫腔积脓,病例一 王敬普，女性，55岁。主因绝经23年，阴道不规则出血10天，腹痛1天于2010-12-22入院。患者23年前绝经，入院前10天阴道淋漓出血，色淡红。入院前1天下腹隐痛，来我院门诊，以“宫内混合性占位”收入院。月经15-32岁，30年前放置宫内节育器至今。既往33年前因卵巢囊肿于当地医院行手术。入院时：T：37.0 BP130/80mmHg，腹平软。PV：阴道内少量血迹，宫颈充血萎缩，子宫正常大小，无明显压痛， 双附件（-）。B超（2010-12-22）：子宫大于正常，宫内混合性占位，宫内节育器，右卵巢正常，盆腔积液。入院时血CBC：WBC 13.72109/L，N 88.14%。初步诊断: 1.子宫内膜病变：子宫内膜癌？2.宫颈炎。入院后完善检查同时予抗炎治疗。,入院当日行诊刮术，探宫腔7cm，刮宫时流出污红色粘液，恶臭，刮出少许内膜，送病理。考虑宫腔感染、积脓，刮宫后静点抗生素。刮宫后半小时发热， T：41，予对症处理。自诊刮后阴道不断有大量污红色液体流出。恶臭。体温波动于37 -39，刮宫后病理示：少量子宫内膜组织、炎性肉芽组织及脓性分泌物。诊刮后5天复查B超（2010-12-28）示：子宫大于正常、宫内液性占位（56mm*50mm*45mm）宫内节育器、盆腔积液。遂给予宫腔冲洗一次，冲出大量粘稠脓性液，恶臭。继续抗炎治疗。自宫腔冲洗后T逐渐趋于正常，复查血CBC：WBC及N降至正常， 患者自入院后共抗炎治疗9天。于2010-12-31在腰硬联合下手术，术中见盆腔腹膜炎性点状充血，腹水1000ml，色淡黄，子宫如孕40+天大小，左卵巢缺如，右附件及左输卵管未见异常，术中送腹水未见癌细胞，行全子宫+左输卵管+右附件切除术。术后体温波动于37-38间，自术后第5天，体温逐渐趋于正常。术后复查血常规：WBC及N均正常。 病理回报：1.化脓性子宫内膜炎，炎症侵犯子宫肌层。2.子宫颈中度慢性炎症，局部鳞状上皮缺失。3.（右侧）输卵管中度慢性炎症。4. （右侧）卵巢萎缩。术后8天，自动出院。,2010-12-22（入院前）B超,2010-12-22（入院前）B超,2010-12-28（诊刮后5天）,2010-12-28（诊刮后5天）,病例二,病例二 贺玉荣，女性，65岁。主因绝经25年，阴道出血1个月，清宫术后3天，下腹痛伴发热1天于2011-1-24 2：30入院。绝经20+年，入院前1个月阴道少量出血，色鲜红，伴分泌物多，色黄，脓性，有臭味，无明显腹痛，无发热。入院前3天于我科门诊，行诊刮，（当时诊刮情况？）病理示“大量中性粒细胞”，术后门诊予口服消炎药，阴道出血不多，分泌物量较前减少，无异味。入院前1天出现发热、下腹痛，体温高达39，伴寒战、心慌、气短，急诊入院。 既往糖尿病10+年，注射胰岛素治疗，空腹14-19mmol/L。入院时：T：39.7 P：100次/分 BP：100/55mmHg，腹软，压痛，无反跳痛及肌紧张。PV：阴道粘膜充血，少量血迹，子宫大于正常，压痛，双附件区压痛明显。B超（2011-1-20本院）：子宫大于正常，子宫肌瘤，宫腔分离，双侧卵巢大于正常，宫颈内低回声占位。诊刮病理：见大量N及少量轻度异型子宫内膜细胞。血CBC ：WBC 30.03109/L，N 92.6%。初步诊断:1.宫腔积脓 2 .盆腔炎 3.2型糖尿病。入院后完善检查，因空腹血糖29.58mmol/L。转内分泌治疗1天，后转回我科。予抗炎、降糖、吸氧等治疗。体温一直波动于37 -39间.,患者抗炎治疗3天，血CBC ：WBC 19.24109/L，N 89.54%。 抗炎治疗4天时，突发下腹痛。查：T 37.2，腹胀，下腹压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。考虑出现腹膜刺激症状，宫腔积脓致子宫破裂可能性大。复查B超示：绝经后子宫。建议手术。家属当时要求保守，暂未手术。 患者抗炎治疗5天时，诉腹胀，半日未排气。腹平片：膈下少量的气体。胃肠外科:考虑肠梗阻不除外。进一步行腹部CT：膈下见少量游离气体；部分小肠明显扩张积气、积液，局部可见气液平面，不除外肠梗阻；腹腔内脂肪间隙模糊、紊乱；子宫明显增大，宫腔内见气体、液体、钙化等混杂密度影，考虑感染。,2011-1-30 患者于住院第6天下午行剖腹探查术，术中见：腹腔稀薄脓液，恶臭，子宫如孕50+天大小，充血，前壁见一直径约1cm的脓苔，后壁与肠管广泛粘连，后壁呈紫黑色，子宫组织糟脆，自宫腔溢出恶臭的稀薄液体，双附件充血与周围组织粘连。分离粘连后见子宫后壁完全由脓苔及坏死组织代替。行全子宫+双附件切除术。术中大量盐水及奥硝唑冲洗盆腹腔，盆腔放置引流管1根。术后给予抗炎、补液、降糖、补蛋白治疗。 患者自术后第4天，T逐渐回落至正常。 术后6天复查血CBC ：WBC 14.77109/L，N 72.64%。 病理：子宫腔及子宫壁局部全层出血性坏死，符合坏疽，子宫壁肌层小血管钙化，子宫多发性平滑肌瘤，伴坏死，双侧卵巢及输卵管炎症反应，局部附着坏死物。 患者于术后10天，出院。,2010-01-20（入院前4天）B超示：子宫大于正常，子宫肌瘤，宫腔分离，双侧卵巢大于正常，宫颈内低回声占位。,2010-01-26（入院后2天）B超示：可疑宫内液性暗区，宫颈大于正常。,2010-01-28（入院后4天）B超示：绝经后子宫。 （由于老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构的自然变化，往往使其扫描图像显示不清，易造成误诊）,绝经后妇女宫腔积脓,宫腔积脓是指脓液积聚在子宫腔内，是妇科感染性疾病。好发人群：老年绝经后妇女, 平均发病年龄在62岁左右。发病率低：1.02 % 1.15 %之间，临床少见。误诊率高：有报道，宫腔积脓的误诊率可高达80以上。老年妇女反映迟钝,发病隐匿,症状不典型 。后果严重：延误诊治可致子宫穿孔，弥漫性腹膜炎、感染性休克、电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾损害及肠梗阻等严重并发症。发病率逐年上升：由于社会人口老龄化, 宫腔积脓发病率有上升趋势。,概况,病因及发病机制,老年妇女宫腔积脓的主要原因是: 致病菌经阴道上行感染 子宫内膜化脓性炎症 子宫内膜炎 是发病的最直接原因。,为什么宫腔积脓多发生在绝经后妇女？,一、激素水平影响 1.绝经后妇女卵巢功能衰竭,雌激素水平低下,阴道壁黏膜变薄,上皮细胞糖原含量减少，阴道p H 值升高，菌群失调，易患老年性阴道炎; 2. 宫颈萎缩,腺体分泌少。不能形成黏液栓,阻挡致病菌上行的能力减弱,阴道炎易向上蔓延引起子宫内膜炎。 3.另外，子宫内膜菲薄,没有周期性剥脱,易受细菌感染。二、宫内节育器 绝经后未及时取出宫内节育器，节育器在缩小的宫腔内嵌顿、挤压内膜，引起出血、坏死，进一步导致子宫内膜炎、宫腔积脓。三、 免疫功能下降 老年妇女免疫系统功能衰退,再加上糖尿病等基础疾病，机体抵抗力下降,易引起细菌感染。四、子宫内膜及宫颈病变 内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁，一旦合并感染，发生宫腔积脓。,脓液生成。 可初始即为脓液，亦可先为非炎性积液、积血，后合并感染；颈管狭窄闭锁。 年轻妇女子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓却不多见，原因在于宫颈管能起到很好的引流作用。 绝经后女性，宫颈、阴道的功能减退，致病原微生物自阴道逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓。,发生宫腔积脓的2个必要条件:,临床表现,症状： 发热 腹痛及小腹下坠感 腰背酸痛 白带多，脓性，有臭味 膀胱刺激症状，排便及排尿困难。 （老年人机体反应差,临床表现缺乏特异性, 临床表现常不典型）,体征： 阴道内脓性分泌物，分泌物间断自颈管流出,伴恶臭 子宫增大,质软,有触痛 宫旁结缔组织可增厚 可有附件炎性包块同时存在,临床表现,辅助检查,一、实验室检查： 血常规：WBC增多,以N为主。 阴道分泌物镜检:可查见大量白细胞。 血沉：升高。,辅助检查,二、B超 超声下可见： 子宫增大 宫腔拉长变薄，有时宫颈与宫体成角 宫内有无回声液性暗区 或非纯液性暗区内掺杂散在的强回声光点 其内均不能探及血流信号 有的B超下子宫显示不清,只能探查到一囊性肿物,边界不清。,三、CT及MR I CT：子宫体积增大,宫壁变薄或部分变薄,宫腔内有较大的低密度区,较均质。 MR I：可清晰地显示子宫全貌,尤其是矢状位，可以见到宫腔内大量液体信号的存在，宫壁变薄。,辅助检查,四、病理检查 宫颈分泌物或子宫肌层可查见急性炎细胞浸润。,辅助检查,诊断,病史 体格检查 实验室检查 超声检查 CT及MRI 病理检查,诊断,病史 1.绝经：有无绝经？绝经时间？ 2.宫内节育器:是否放置？安置、取出时间？ 3.发热：有无发热？ 4.阴道分泌物：异味？并发阴道出血？ 5.腹痛：有无腹痛？性质、部位、程度？ 6.合并症：有无其他内科合并症？,诊断,体格检查 实验室检查 超声检查 CT检查及MR I检查 病理检查经阴道放置宫腔探针，一旦脓液流出，诊断则可确立,鉴别诊断,应与单纯的子宫内膜炎、宫腔积液及子宫内膜癌相鉴别 子宫内膜炎：可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常; 单纯宫腔积液：单层宫内膜很薄, 宫腔积液厚度一般 5 mm , 超声表现为纯囊性无回声条状声像,临床引流出的为少量清亮液体。 子宫内膜癌多表现为绝经后阴道流血,可根据诊断性刮宫鉴别。,绝经后宫腔积脓原则是 保守治疗 , 当合并有穿孔、弥漫性腹膜炎时应尽早行 手术治疗 。,治疗,治疗保守治疗,一、去除病因 取出宫内节育 积极治疗：阴道炎、子宫内膜炎 治疗原发病：子宫内膜癌、宫颈癌等 治疗合并症：糖尿病等。,治疗保守治疗,治疗保守治疗,二、药物治疗 患者一般情况好,有随访条件,可在门诊给予口服抗生素治疗。 药敏试验：根据药敏试验选用抗生素,但需在药敏试验结果前据根据经验选择抗生素。 广谱抗生素, 联合用药。,治疗保守治疗,三、引流 （一）扩张宫颈管 引流方式 （二）低负压宫腔吸引 （三）置管引流,治疗保守治疗,三、引流（-）扩张宫颈管。 待脓液自然排出，需注意： 弯曲、疤痕较多，探针不易插入，需防止穿孔。 脓液大部排出后，宫颈管收缩、再次闭锁, 导致治疗不彻底, 反复发作,复发率高;,三、引流（二）低负压吸引 B超监测 低负压：200 300 mmHg, 低于人流时所用负压。可避免术中宫腔出血,脓细胞入血, 脓栓转移或栓塞。 冲洗宫腔：B超监测宫内无液性暗区后, 以生理盐水+敏感抗生素反复冲洗,直至流出液清亮。 敏感抗生素：术后应用 引流液送检：送细胞学检查排除恶性肿瘤可能 雌激素：如排除内膜癌,可短期加用雌激素,可改善生殖道内环境, 提高疗效,治疗保守治疗,治疗保守治疗,（三）置管引流： 如引流不够满意，可放置橡皮管引流，橡皮管具有的硬度使管腔保持通畅, 防止颈管在短期内再次阻塞，还可经管予甲硝唑或敏感抗生素行低压冲洗。 冲洗方法: 扩张宫颈,脓液流尽; 橡皮管固定：气囊内注水23 ml ,形成球囊,固定在宫颈内口处,防止脱落,脓液从橡皮管流出; 宫腔注药， 3 次/ 天，一次约36 ml , 反复冲洗 拔管：宫腔冲洗液清亮时可。 凡士林油沙条：宫颈管放置，防止再次粘连闭锁。 一般在治疗7 天内，23天后行诊刮术、宫腔刷片或宫腔镜检查 。,三、引流,治疗保守治疗,保守治疗应注意以下几点: 引流尽可能充分,引流管留置时间应足够长; 引流液应分送细菌培养+药敏及病理细胞学检查; 实施诊刮需参考B超提示，有无子宫内膜 增厚及宫腔占位，在全身应用抗生素 基础上进行,术中谨防穿孔。,治疗保守治疗,停药标准： B 超、实验室检查均无异常； 停药后T连续3 d正常； 宫腔冲洗液体清亮； 腹部、妇检无明显压痛。,治疗手术治疗,指征: 子宫大于孕2个月 穿孔 合并盆腔肿物如卵巢肿瘤 宫颈引流欠充分,可能再复发者方式： 可采用全子宫+双侧附件切除术。注意： 术中需放置盆腔阴道引流管 术后半卧位 广谱抗生素治疗,关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓,传统上，B超是宫腔积脓最重要的诊断方法。但因老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构的自然变化，往往使其扫描图像显示不清，易造成误诊。 单纯引流法一直是宫腔积脓最主要的治疗方法，但因是盲探下的操作，引流管常不能准确置入脓液聚集区、也可因脓液黏稠、包裹，或有部分纤维结缔组织分隔的存在而无法顺畅的引流出脓液。 相对于传统诊治方法，宫腔镜可以直接观察宫内情况、采集病理，有利于准确诊断，又可作为快速有效的治疗手段。,关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓,4.5 mm 硬镜或纤维宫腔镜 膨宫液为5葡萄糖液；糖尿病及老年患者：5甘露醇液 膨宫压力：100 mmHg； 米索前列醇400 g 术前3 h 阴道放置； 静脉全身麻醉 B 超监视下手术,关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓,优势: 利用其回流系统稀释、引流脓液，直观的判断脓液引流是否彻底。 镜下定位活检（对明确宫腔积脓的病因有重要帮助，及时发现隐藏在子宫内膜炎性表现后的恶性病变，有效避免盲目诊刮造成的穿孔、漏诊及延误诊断）。 引流彻底后甲硝唑灌流，既可达到冲洗的目的，也可在直视下使药物充分覆盖宫腔，增强治疗效果。,需注意： 膨宫压力： 如压力过大，脓液可能沿输卵管外流，致医源性腹膜炎，还可能致子宫穿孔。建议膨宫压力100 mmHg，既能使灌流液与脓液充分混匀，稀释脓液、利于排出；同时也减少了膨宫致腹腔感染可能。 对于绝经时间较长者，宫颈管口过小，置镜困难，可选用米索前列醇软化宫颈。 纤维宫腔镜因其直径小，适用于宫颈管口过小的患者。,关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓,有研究显示：宫腔镜组手术时间、脓液持续天数及平均住院天数均明显少于单纯引流组。宫腔镜组子宫穿孔率及复发率均低于单纯引流组。 宫腔镜在绝经后宫腔积脓诊断和治疗中研究黄春玉，冯力民， 首都医科大学附属北京天坛医院，妇产科中国内镜杂志，2009年9月,关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓,关于宫腔积脓子宫穿孔：,症状： 因为胀大的宫壁菲薄,穿孔时,常感觉迟钝，没有宫外孕破裂or子宫破裂的突发剧痛。主要表现为穿孔后的持续性下腹痛, 渐加重, 并在3 -5 天后由于大量脓液流入腹腔而出现急性腹膜炎症状，出现剧烈腹痛, 肛门坠胀感,部分患者出现麻痹性肠梗阻，肛门停止排气, 甚至出现感染性休克症状。 查体: T高或无反应型, 一般情况差, 下腹饱满或膨隆, 肌紧张, 压痛, 反跳痛, 移浊（+）, 肠鸣减弱或消失。 PV：可有宫口少许溢脓, 子宫增大, 软, 或轮廓不清。 辅助检