胸腹水的实验室检查

胸腹水的实验室检查胸腹水的实验室检查 检验科检验科 万芙荣万芙荣 内内 容容 提提 要要 一、胸腹水的来源及形成机制一、胸腹水的来源及形成机制 二、胸腹水的标本留取二、胸腹水的标本留取 三、胸腹水的检查内容三、胸腹水的检查内容 四、胸腹水的临床应用四、胸腹水的临床应用 浆膜浆膜 （serosa ）：衬在体腔壁和转折包于）：衬在体腔壁和转折包于内内 脏脏器官表面的薄膜，分为壁层和脏层器官表面的薄膜，分为壁层和脏层 浆膜腔：浆膜壁层和脏层之间的间隙，分为胸浆膜腔：浆膜壁层和脏层之间的间隙，分为胸 膜腔、腹膜腔、心包腔等。腔内有少许浆液，膜腔、腹膜腔、心包腔等。腔内有少许浆液， 起润滑作用，病理情况下可增多起润滑作用，病理情况下可增多 浆膜起源于间胚叶，为间皮细胞所覆盖，组浆膜起源于间胚叶，为间皮细胞所覆盖，组 成成分为成成分为:间皮和间皮和结缔组织结缔组织 一、胸腹水的来源及形成机制一、胸腹水的来源及形成机制 人体的浆膜腔分布人体的浆膜腔分布 浆膜腔浆膜腔 少量液体少量液体 润滑作用润滑作用 浆膜腔积液浆膜腔积液 胸腔胸腔 20ml 胸水胸水 腹腔腹腔 7.4； 渗出液一般偏低，化脓性感染时积液渗出液一般偏低，化脓性感染时积液PH6.8 PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼 疮性胸膜炎。疮性胸膜炎。 胸水胸水PH30g/L ；积液总蛋白；积液总蛋白/血清总蛋白比值血清总蛋白比值 0.5； 漏出液漏出液蛋白质蛋白质 25g/l ；积液总蛋白；积液总蛋白/血清总蛋白比值血清总蛋白比值0.6可作为渗出液的指可作为渗出液的指 标。在各类渗出液中标。在各类渗出液中化脓性感染积液化脓性感染积液LD活性活性癌性癌性结核性结核性正常正常。LD同同 功酶测定如功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。增高可疑为恶性肿瘤。 2）腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶（adenosine deaminase,ADA） ADA大于大于40U/L应考虑为结核性，应考虑为结核性，结核性结核性 癌性癌性非炎症性积液非炎症性积液，当抗当抗 结核药物治疗有效时，其胸腹炎内结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结也应随之下降，因此也能作为抗结 核治疗效观察指标。核治疗效观察指标。 5、酶类测定、酶类测定 3）溶菌酶（溶菌酶（lysozyme,LZM） 结核性结核性积液中溶菌酶含量超过积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值，积液和血清中溶菌酶比值1.0， 明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎 的诊断有帮助，连续观察可估计预后。的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而而癌细胞不含溶酶体，无癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，产生， 故故癌性积液癌性积液LZM无增高无增高。 4）淀粉酶淀粉酶（amylase,AMY） 大多数大多数胰腺炎胰腺炎患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶血清淀粉酶 1。 当当食道破裂食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高， 5、酶类测定、酶类测定 5）碱性磷酸酶碱性磷酸酶（alkaline phoephatase,ALP）： 积液中因肿瘤细胞释放大量积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液使积液ALP/血清血清ALP比值比值 1，而其他性质积液而其他性质积液ALP/血清血清ALP比值比值20CEA20 g/Lg/L，积液，积液CEA/CEA/血血 清清CEACEA比值比值11时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/CEA/ 血清血清CEACEA比值比值4.34.3是恶性病变的一个指标。是恶性病变的一个指标。 2 2）甲胎蛋白（甲胎蛋白（alphaalpha- -fetoproteinfetoprotein，AFP AFP ）：血清：血清AFPAFP作为原作为原 发性肝癌的标志物。腹水中发性肝癌的标志物。腹水中AFPAFP检测结果与血清检测结果与血清AFPAFP呈正相关。呈正相关。 检测腹水中检测腹水中AFP25AFP25 g/Lg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有 价值的。价值的。 6、肿瘤标志物测定、肿瘤标志物测定 3 3) ) 糖类抗原标志物（糖类抗原标志物（carbohydrateantigencarbohydrateantigen， CA）： 主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断 CACA125 125：腹水中 ：腹水中CACA125 1251000u/ml 1000u/ml常作为常作为卵巢癌转移卵巢癌转移的指标，的指标，灵灵敏感性为敏感性为85%85%， 特异性可达特异性可达95%,95%,近年来报道在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较近年来报道在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较 高的阳性检出率高的阳性检出率； CACA199 199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物； 是胰腺癌和结、直肠癌的标志物； CACA50 50是胰腺和结、直肠癌的标志物； 是胰腺和结、直肠癌的标志物； CACA242 242作为腺癌的标志物 作为腺癌的标志物. . 4 4）SCCA: 近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多 肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。 1 1) ) 铁蛋白铁蛋白（feritin,Ftferitin,Ft）：）： 癌性积液癌性积液中铁蛋白多中铁蛋白多大于大于15001500 g/Lg/L，结核性时也升高，结核性时也升高但但 一般小于一般小于600600 g/Lg/L ，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结 核性鉴别则有价值，癌性核性鉴别则有价值，癌性积液积液铁蛋白明显升高，铁蛋白明显升高，积液积液Ft/Ft/血清血清 Ft1Ft1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升 高极为明显。高极为明显。 2 2) ) 纤维连结蛋白纤维连结蛋白（fibronectin,FNfibronectin,FN）：）： 纤维连结蛋白是纤维连结蛋白是一一种多糖蛋白种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分认为肿瘤细胞可合成分 泌泌FNFN。腹水。腹水FNFN75mg/L75mg/L可高度怀疑癌性腹水可高度怀疑癌性腹水。 有报告癌性腹水有报告癌性腹水FNFN为为173.9173.965.9mg/L,65.9mg/L,非癌性腹水为非癌性腹水为13.413.46.8mg/L6.8mg/L 7、其他特殊成分测定、其他特殊成分测定 3) 3) 乳酸：乳酸： 浆膜腔乳酸含量测定有助于浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性细菌性感染与非感染性的鉴的鉴 别诊断，当乳酸高达别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌以上时，应高度提示有细菌 感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为 阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起 的积液中乳酸含量也可见轻度升高。的积液中乳酸含量也可见轻度升高。 4 4) ) 纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation pfibrin degradation products,FDProducts,FDP）： 在癌性积液中在癌性积液中FDPFDP明显高于结核性，而结核性又高于肝明显高于结核性，而结核性又高于肝 硬化引起的积液。因此提出积液中硬化引起的积液。因此提出积液中FDP1000mg/LFDP1000mg/L时，考虑时，考虑 癌性可能性较大。癌性可能性较大。 7、其他特殊成分测定、其他特殊成分测定 5 5) ) C C反应性蛋白反应性蛋白（C C- -resctive protein,CRPresctive protein,CRP）：）： CRPCRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别 判断。判断。CRP10mg/L为渗出液。为渗出液。 6) 免疫球蛋白免疫球蛋白： 渗出液：渗出液：积液积液IgG（IgA）/ /血清血清IgG（IgA） 0.50.5。 7) 7) - -干扰素（干扰素（ - -IFNIFN）： 结核性浆膜腔积液结核性浆膜腔积液中中 - -IFNIFN含量升高，平均为含量升高，平均为91U/ml91U/ml， 而其它性质的胸腔积液而其它性质的胸腔积液 - -IFNIFN含量均低于含量均低于2U/ml2U/ml。 7、其他特殊成分测定、其他特殊成分测定 (三三) 显微镜常规检查显微镜常规检查 2、细胞分类、细胞分类 离心离心沉淀沉淀涂片涂片 漏出液漏出液500 106/L 1、细胞计数、细胞计数 瑞氏染色瑞氏染色 巴氏染色巴氏染色 HE染色染色 中中 性性 粒粒 细细 胞胞 化脓性积液化脓性积液 结核性积液早期结核性积液早期 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞气胸气胸,血胸血胸,过敏性疾病过敏性疾病， 寄生虫性疾病寄生虫性疾病 淋巴细胞为主淋巴细胞为主慢性炎症慢性炎症（结核结核, 梅毒梅毒） 肿瘤性积液肿瘤性积液 其其 他他 细细 胞胞-间皮细胞，狼疮细胞间皮细胞，狼疮细胞 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主 渗出液中细胞成分较多：渗出液中细胞成分较多： 间皮细胞间皮细胞 形态描述：胞体呈圆形或椭圆形，直径形态描述：胞体呈圆形或椭圆形，直径10- 40um，核呈圆形，直径，核呈圆形，直径10-20um，多居中，多居中， 亦可偏位。核染色质粗细不一，有的可见核仁。亦可偏位。核染色质粗细不一，有的可见核仁。 新脱落者胞质嗜碱性而染成蓝色，脱落时间较新脱落者胞质嗜碱性而染成蓝色，脱落时间较 久者胞质变酸而染成淡紫红色，前者称为嗜碱久者胞质变酸而染成淡紫红色，前者称为嗜碱 性间皮细胞，后者为嗜酸性间皮细胞性间皮细胞，后者为嗜酸性间皮细胞 中性粒细胞中性粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞 间皮细胞间皮细胞 3、脱落细胞检查脱落细胞检查 尤其是恶性肿瘤细胞尤其是恶性肿瘤细胞 4、结晶检查、结晶检查 胸水胆固醇结晶-见于陈旧性胸膜炎 5、染色体检查、染色体检查 胆固醇结晶： 常见于有脂肪变性常见于有脂肪变性 的陈旧性胸腔积液，的陈旧性胸腔积液， 胆固醇性胸膜炎所胆固醇性胸膜炎所 致的胸腔积液，与致的胸腔积液，与 结核杆菌感染有关。结核杆菌感染有关。 1、寄生虫及虫卵、寄生虫及虫卵 2、细菌学检测、细菌学检测 （四）、病原生物学检查（四）、病原生物学检查 寄生虫：寄生虫： 乳糜样积液中有时可见 微丝蚴；包虫病积液中 可见棘球蚴的头节和小 钩；阿米巴的积液可见 阿米巴滋养体。 细菌：细菌： 感染性积液常见的微生 物有脆弱类杆菌、大肠 杆菌、粪肠球菌、铜绿 假单胞菌、结核杆菌等。 多需由细菌培养来确认。 1 1、积液性质积液性质的鉴别的鉴别 漏出液漏出液与与渗出液渗出液 非癌性与癌非癌性与癌性性积液积液 结核性与非结核性积液结核性与非结核性积液。 2 2、寻找积液的病因、寻找积液的病因 四、胸腹水检验的临床应用四、胸腹水检验的临床应用 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因 非炎症非炎症 炎症炎症、肿瘤肿瘤、理化刺激理化刺激 颜色颜色 淡黄淡黄、浆液性浆液性 不定不定、血性血性、脓性脓性、乳糜乳糜 透明度透明度 透明或微混透明或微混 混浊混浊 比密比密 1.018 凝固性凝固性 不自凝不自凝 能自凝能自凝 PH 7.4 6.8 粘蛋白定性粘蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性 蛋白定量蛋白定量 30g/L 积液积液/血蛋白血蛋白 0.5 葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖相近与血糖相近 低于血糖低于血糖 LD 200 积液积液/血血LD 0.6 细胞计数细胞计数 500106/L 细胞分类细胞分类 淋巴淋巴,间皮细胞为主间皮细胞为主 中性或淋巴细胞中性或淋巴细胞 肿瘤细胞肿瘤细胞 无无 可有可有 细菌细菌 无无 可找到病原菌可找到病原菌 漏出液与渗出液鉴别诊断漏出液与渗出液鉴别诊断 胸水常见于：胸水常见于： 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（54.8% ） 恶性肿瘤恶性肿瘤(40%) 血胸血胸 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 上腔静脉阻塞或血栓上腔静脉阻塞或血