呕血、黑粪及腹泻.ppt

呕血、黑粪,67岁，男，农民，晚餐进食2个煮玉米后突发大呕血，被其家人送到医院的急诊室。患者呈嗜睡、躁动不安状态。紧急给予患者输血，静点谷氨酸钠、不可溶糖灌肠，经内镜施加止血治疗。,患者8年来经常腹胀，食欲不好，乏力，小便呈豆油色。近一个月来进食明显减少，皮肤粘膜黄染，体力明显减弱，下肢浮肿。最近腹围明显增加以至于旧的裤子穿不进去。患者饮白酒20余年史。,查体：极度瘦弱，苍老，面容污秽。腹部膨隆，血压90/60mmHg，脉搏120次/分，呼吸24次/分，体温36.8oC。皮肤黄染。颈部及胸前见小的蜘蛛痣。乳腺似女性。肺、心脏检查未见明显异常。腹部膨隆，有移动浊音。脐周血管扩张。肝脏肋下未触及。脾大。双踝水肿至膝，左侧明显。神经系统检查：嗜睡但可唤醒。,实验室检查：血常规：Hb80g/LWBC3109/L、血小板80109/L血氨：520ug/L(140-490ug/L)尿：尿胆原（）尿胆红素（）总胆红素（STB）175umol/l直接胆红素（CB）60umol/l,白蛋白30g/L,球蛋白60g/LALT(谷丙转氨酶)50U/L、AST(谷草转氨酶)60U/L、AKP(碱性磷酸酶)125U/LHBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)。腹部穿刺，穿刺出清凉黄色液体。穿刺液检查：总蛋白1.4g/dl，白蛋白1.0g/dl,Rivalta实验（），比重1.010，细胞数0.1X109。穿刺液培养，Gram染色阴性。,诊断？病因？,呕血（hematemesis）屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出，称呕血。黑便(melena)一般指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。,一、概念,呕血黑粪,二、呕血病因,1一、消化系统疾病1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压食道下段、胃底静脉曲张破裂4、胆道胰腺疾病：胆总管肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。二、血液系统疾病：血液病（再障、血小板减少）三、急性传染病（钩体病）四、其他（尿毒症、肺心病）,呕血黑粪,胃癌,食管静脉曲张,出血量的估计,出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性；出血量在5070ml，可出现柏油样大便；胃内积血达250300ml，可出现呕血；出血量大于500ml，可出现全身症状；短时间内失血量超过800ml或超过全身循环血量20%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。,呕血黑粪,二、黑便病因,1、引起呕血均可引起黑便2、小肠疾病：肠结核、肠套叠、肿瘤3、结肠疾病：结肠炎、结肠癌、阿米巴4、直肠肛管疾病,呕血黑粪,三、呕血临床表现,1、呕血、黑便呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。呕血色、咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和在胃内停留时间的长短。2、失血休克：心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。3、发热：可能由于血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体调中枢的功能障碍。4、血液学改变：血液稀释才有改变，不能做早期诊断。5、氮质血症：血液在肠道分解吸收引起。,呕血黑粪,三、黑便临床表现,鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、量、在肠腔停留时间有关。1、鲜血便：便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面。结肠炎症-血便、粘液脓血便，也可排出脓血或粘液血便小肠病变-水样血便右半结肠癌-暗红色与粪便相混,呕血黑粪,2、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便。原因：上消化道出血常见。下消化道出血，血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,呕血黑粪,3、隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,呕血黑粪,四、呕血伴随症状,1、伴上腹痛慢性、节律性-溃疡老年人、无规律疼痛、消瘦-胃癌2、伴肝脾肿大-肝癌、肝硬化3、伴皮肤粘膜出血-血液病、重症肝炎4、伴黄疸、寒战高热-胆道疾病。,呕血黑粪,四、黑便伴随症状,(1)便血伴发热见于急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒出血血热等。(2)便血伴里急后重：菌痢、直肠癌(3)便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病（4）节律性腹痛：溃疡,呕血黑粪,定义,X型题,上消化道出血包括下列哪些部位出血？（）A食管B胃C十二指肠D口腔E肝,腹泻,diarrhea,正常排便,次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克,腹泻,一、概念定义(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。如果解液体状便，每日3次以上，或者每天粪便总量大于200g。腹泻可分为急性与慢性两种，病程在3-6周内为急性腹泻；超过3-6周或反复发作属慢性腹泻。,腹泻,肠内水平衡,分泌吸收吸收分泌,腹泻,二、发生机制,分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻,腹泻,分泌性腹泻,如霍乱弧菌：（米泔水样）霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加环磷酸腺苷浓度，对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,腹泻,临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻,腹泻,渗透性腹泻,原因药物：泻药硫酸镁、硫酸钠；甘露醇；乳果糖等食物：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等、获得性缺少水解酶、麸质过敏性肠病等先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分,腹泻,渗出性腹泻,特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,腹泻,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,腹泻,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌;吸收分泌特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,腹泻,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等肠动力增加动力性腹泻特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,腹泻,三、致病因素,1、急性腹泻肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎等。全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻医院内感染、抗生素使用亦可引起,腹泻,2、慢性腹泻消化系统疾病1）肠道感染：慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性血吸虫、肠结核等2）肠道非感染性疾病：Crohn、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、尿毒症性肠炎、肠易激综合征等3）胃肠道肿瘤4）吸收不良：胰源性腹泻、肝胆源性腹泻、短肠综合征等。,腹泻,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病（甲亢、肾上腺皮质功能减退、糖尿病等）、尿毒症、神经功能紊乱神经功能性腹泻药物副反应利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻其他：SLE、HIV等临床表现：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。,急性腹泻：急性肠道感染及细菌性食物中毒慢性腹泻：慢性肠道感染及肠道肿瘤,四、特点,起病及病程起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻大便次数可达十余次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,腹泻,五、伴随症状,发热常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。腹痛感染性腹泻明显。小肠疾病的腹痛常在脐周，结肠疾病的腹痛多在下腹部。里急后重肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松。提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,腹泻,皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、过敏性紫癜、变态反应性肠病等。关节痛或关节肿痛炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎等。腹部肿块胃肠恶性肿瘤、肠结核等。重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、