护理查房

股骨头无菌性坏死,主讲人：阮小燕演示者：田素真 李秀玲,内容,股骨头坏死定义、解剖病理、分期治疗方法专科体格检查,股骨头无菌性坏死,世界骨科领域三大难题之一临床常见，发病率呈上升趋势早期治疗和诊断困难,概念,骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复。股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。,解剖,病理,病理,坏死期骨组织和骨髓内细胞坏死（小时）骨陷窝空虚（周）骨小梁坏死（周）修复期早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始,病理,结局修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎,什么是骨小梁？,骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分，即骨小梁与骨皮质相连接，在骨髓腔中呈不规则立体网状结构，如丝瓜络样或海绵状，起支持造血组织的作用）,发病机制,与血管有关的病变 血管病变：可以分为骨外和骨内血管阻塞。阻塞可发生于：动脉、静脉或毛细血管床，好发于糖尿病及酗酒者血管栓塞与血管内凝血： 脂肪肝是引起脂肪栓塞的脂肪栓子的主要来源，脂肪栓子水解产生游离脂肪酸又会损害血管内皮细胞、加重阻塞。 镰状细胞贫血变形的红血球球可使髓内毛细血管和静脉内血液粘稠度增高和血管阻塞。,发病机制,关节腔压力增高 关节腔内积液如外伤、炎症、关节炎以及血友病关节囊内出血会增加关节腔内压力，压迫通过关节囊基底部的血管影响股骨头供血。 骨髓腔内压力增加 激素可导致骨髓脂肪细胞肥大、堆积，造成髓内压力增高，压迫骨内微血 管结构，导致循环障碍。 骨髓脂肪可以吸收大量氮气增大体积。 镰状状细胞贫血可以使脂肪细胞增大。 骨细胞内脂肪增多也可以增大体积压迫静脉妨碍回流。 贫血引起的骨髓增生也可以使髓腔内压力增加。 炎症与肿瘤的骨髓转移也可以增高髓腔内压力、引起坏死。,发病机制,骨结构机械强度下降 肾透析以后甲状旁腺素水平抬高，使得软骨下骨骨结构更新速度加快，新生的紊乱的骨基质无法承担正常负重，造成微骨折增加了髓腔内压力。 过度骨疏松也会容易增加微骨折数量造成压力增高。 酗酒可以促进骨疏松的发生、减低骨的机械强度。 酒精和激素本身对骨头有毒性作用。 股骨头的病变 甲状腺机能减退、使用生长激素以及放射治疗病人易发生股骨头骨骺滑脱，骨 骺向外上方移位、干骺端外旋使得外侧骨骺动脉扭曲，影响骨骺供血。先天性髋关节脱位出现外展和内旋，髂腰肌和关节边缘压迫旋股内动脉影响股骨头血供。,病因,创伤性: 由于髋部外伤后，股骨头或股骨颈颈骨折，髋关节骨折或脱位，或既没有骨折，又没有脱位的血管支损伤，均可造成股骨头局部缺血，进一步发展为坏死。非创伤性：（1）长期或大量应用糖皮质激素占43% （2）酒精中毒 （3）减压病、潜水、飞行人员在高压情况下，血液和组织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出，若压力降低过快，氮气来不及排出，即在体内游离出来，形成气泡，产生气体栓塞，气体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血供变差，缺血坏死。其他 ：高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症、痛风、放射治疗、烧伤后，也可造成股骨头坏死。,分期,分期,期：髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限。 X线表现：股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松，CT、股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软同部放射状或或伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变，MRI示低信号，异常改变。,分期,期：髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限。 X线表现：软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，也可见软骨区半月形透亮区，称为新月征，CT下可见头下骨髓腔部分骨小梁硬性改变，MRI，大块低信号区。,分期,期：髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。 X线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片，CT表现为股骨头内骨小梁紊乱，囊性变区扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生，MRI表现比期更明显。,分期,期：髋关节活动受限，严重者行走困难。 X线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变形，髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变，CT表现股骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊变相交融，骨结构碎裂等。MRI低信号区比 、期更明显,临床表现,早期：股骨头坏死最先出现症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改变，但是髋关节已有不同程度的功能受限。 晚期：股骨头塌陷、碎裂、变形，有的可造成髋关节半脱位，此时的疼痛与髋关节活动、负重有直接关系。行走、活动疼痛加重，动则即痛，静则痛止。 早期是以疼痛为主，伴有功能受限 晚期以功能障碍为主，伴有疼痛,ct,CT X光片,影像资料,影像资料,患侧,健 侧,保守治疗,（1）避免负重：可先依靠手杖、腋杖等支具，可使缺血组织恢复血液供应，并免受压力作用，以控制病变发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。（2）药物治疗：针对脂肪代谢紊乱和血管内凝血等病因学说，应用降脂药和抗凝药治疗激素性股骨头坏死，为药物预防和早期治疗提供了新的思路。,保守治疗,（3）电刺激：有成骨作用，能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。（4）高压氧治疗（5）介入治疗(6)干细胞治疗(7)中医治疗,钻孔减压,植骨术,带血供的骨移植,截骨术,髋关节置换,髋关节疾病的护理体检,下面我们为大家讲解和演示临床常见的股骨头无菌性坏死患者的专科体检。,股骨头无菌性坏死患者护理体检演示,责任护士：李秀玲病人扮演者：田素真,评估前准备,环境准备病人准备护士准备用物准备,评估方法和内容,视诊触诊叩诊动诊量诊,视 诊,跛行、患肢肌肉萎缩,局部深压痛，内收肌支点压痛,触 诊,轴冲痛阳性,叩 诊,髋关节外展、外旋或内旋活动受限,动 诊,“4”字实验,患者仰卧位，健肢伸直，患侧髋与膝屈曲，大腿外展、