中医护理文书的书写

中医护理文书的书写,2013.9.25,前言,一，卫生部文件（一）卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【2010】125号1，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2，住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3，自2010年7月1日起执行。（二）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知1，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2，护理文书均可以采用表格形式。3，自2012年7月23日推行。,前言,一，卫生部文件（三）卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知。卫办医政发【2010】13号1，取消不必要护理文件书写，简化护理文书。2，鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,前言,一，卫生部文件中医医院中医护理工作指南（试行护理质量评价内容1，涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2，护理工作核心制度的落实。3，中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。4，中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5，护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。,指导思想,摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补统一体现辨证施护专科护理记录单,护理文件书写的基本要求,基本要求,由注册护士书写，实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求除外）,基本要求,一，书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。,二，按照规定内容书写，书写者必须签全名，各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。,三，使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。,四，因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）,基本要求,五，各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态论，饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名,七，护理电子病历及时打印并签字，打印内容要求清晰可辨。,六，为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录;谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。,体温单书写要求,一，体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。1，楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2，一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。（1），日期：三测单首页及跨年度第1日需填写-年-月-日（2012-05-28）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（05-06）。（2），住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3），手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,体温单书写要求,3，生命体征绘制栏：体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7岁以下儿童可只记录体温。(1),4042之间的内容记录：用红笔（或专用印章）在4042之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。（2），口温以蓝“”表示，腋温以蓝“表示，肛温以蓝”表示。（3），每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。,体温单书写要求,(4),体温不升时可将“不升”二字写在35线以下或用蓝笔在35处顶格用“”表示，“”占23小格。,（5），患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。,（6），物理降温30分钟后测量的体温以红表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高招行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。,体温单书写要求,4，脉搏以红“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“”表示，两次心率之间用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“”腋温“”外以红圈表示，在肛温“”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。,5，呼吸记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。如每日记录两次以上呼吸，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，记录方法同上。,R,体温单书写要求,6，特殊项目栏（1），大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次；表示大便失禁；/B表示清洁灌肠后大便多次；表示人造肛门。（2）小便：小便失禁用表示，若只需记录24小时小便量时，用数字表示，写在小便栏，计量单位为“ml”（不写）。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。,体温单书写要求,（3）体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周至少测量记录一次，特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内，填写“平车”或“卧床”。单位：公斤（kg）（4）身高：记录频次，新入院患者当日视病情测量身高并记录，一般只记录一次，如病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。单位(cm),体温单书写要求,(5)血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少记录一次。如为下肢血压应当注明。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）；下肢血压记录为:130/80(下肢）单位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，第隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。单位：ml,体温单书写要求,（8）药物过敏史患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名不详，可在相应内注明“高敏体质（药名不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期内填写药名。（9）空格栏：可增加的观察内容和项目（一般不设置,医嘱单书写要求,二、医嘱单（1），长期医嘱单：是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。医师开立医嘱生后，处理医嘱的护士核对确认后签名。开立分手娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。,医嘱单书写要求,（2），临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。有的需立即执行，有部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片。“护士签名栏”，由执行医嘱护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责,医嘱单书写要求,输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。（曲马多）,医嘱单书写要求,临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行栏内定明“未执行”，并在签名栏内签名因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明,医嘱单书写要求,各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素水笔记录为“（）”，其执行时间栏内写明做皮试的时间。皮试恢复单（执行者）签名。,医嘱单书写要求,需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”。医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。电子医嘱（略）,手术清点及核查记录单,三，手术清点及核查记录单（1）手术清点记录表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“”,手术清点及核查记录单,术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。,手术清点及核查记录单书写要求,（2）手术安全核查表是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、叙述使用物品清点等内容进行核对的刻录输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。同时取消手术护理记录单。,护理记录单书写要求,1，记录对象：适用于所有病重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。2，内容：详见中医医院护理工作规范p191页。,护理记录单书写要求,3，基本要求：（1），记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时应具体到分钟。（2），护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间及状况、伤口情况、引流情况等。,护理记录单书写要求,（4），危重病人、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在隐患的患者，经护理部主任、科护士长查或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辩证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。,护理记录单书写要求,（3），记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和的连续性及完整性。突出中医护理特色，体现中医辩证施护内容。,护理记录单书写要求,（5），护理记录单相关栏目填写说明记录方式为“月日”（电子病历时间为年月日），时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录写为“年月日”。体温、脉搏、呼吸、血压的记录，只填写数字，不写单位。,护理记录单书写要求,（6）意识：根据患者的意识状态，选择记录为：嗜睡:最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,护理记录单书写要求,昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。昏迷：最严重的意识障碍，分为浅昏迷：意识大部分丧失无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,护理记录单书写要求,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,护理记录单书写要求,（7）瞳孔：观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方，对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用+表示，对光反射消失用“”表示，记录于瞳孔的上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“”表示，如o=o表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“o”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除），以“o-”表示。,护理记录单书写要求,（8）出入量入量：项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液，如为输液注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“”（100），并在病情观察栏内说明原因。单位为ml.出量项目包括大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血的单位用“ml”.,护理记录单书写要求,出入水量总结在入量的项目栏内注明“日间小结”（7：0019：00时间段的出入水量）或“24小时总结”（7：00次日7：00的出入水量），总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下有红笔标识双横线（如800），同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”,护理记录单书写要求,（9）皮肤情况根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”，记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。,护理记录单书写要求,（10）管道情况根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“”，表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写具体情况。,护理记录单书写要求,（11）病情观察、护理措施及效果简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辩证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。,护理记录单书写要求,（12）签名：每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签名。（13）病危（病重）等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”，其记录的书写要求除上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：SpO2计量符号为%CVP计量单位为cmH2o血糖计量单位为mmol/L呼气末CO2计量单位为mmHg以上项目都以数字表示进行记录。,病危（病重）等重症患者的监护记录,对于记录表中具体护理措施实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“”表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位俯卧等。,病危（病重）等重症患者的监护记录,气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”相应栏内“”。,专科护理记录-产科,一，产科护理记录单1,产前护理记录要求（1）血压：一般情况下每日测量记录一次，妊娠合并症者遵医嘱执行。（2）胎心音：每4小时次并记录或遵医嘱执行。（3）胎动计数：每日记录三次（早、中、晚）（4）有特殊病情变化随时记录。,专科护理记录-产科,2，产时护理记录要求（1）血压、脉搏：每46小时测量1次或医嘱。（2）宫缩状况（持续时间、强度、规律性及间歇时间）：每小时观察1次。（3）胎心音：潜伏期每12小时测听记录1次（宫缩频繁时每1530分钟测听记录1次），每次测1分钟或遵医嘱。,专科护理记录-产科,（4）阴道指检或肛门全：潜伏期每24小时检查记录1次；活跃期每12小时检查记录1次；第一产程无特殊情况，阴道指检只限于2次。（5）产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出均需记录血压。（6）产妇上产床后每510分钟测听胎心音1次（有条件用胎儿监护仪）,专科护理记录-产科,（7）产妇出产房需记录血压、脉搏阴道流血情况（颜色、性质、量）、宫底高度、宫缩情况（软硬度）、会阴伤口情况（渗血、红肿）、膀胱是否充盈等。,专科护理记录-产科,3，产后护理记录要求（1）自然分娩产妇后护理记录：A：血压、脉搏，产后2小时内每半小时1次，从产房到评定记录1次遵医嘱执行。B：子宫收缩养状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察刻：产后2小时内每半小时记录1次；产后36小时内每小时观察记录1次；产后712小时内每23小时观察记录1次。,专科护理记录-产科,C、产后46小时需观察记录第一次自解小便情况。D、母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。E、有特殊病情变化随时记录。,专科护理记录-产科,（2）剖宫产产妇术后护理记录：A、血压、脉搏，术后6小时内每1小时监测记录（或心电监护6小时）或遵医嘱执行。B、子宫收缩养状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后6小时内每1小时观察记录1次；术后712小时内每23小时观察记录1次；以后每班观察记录1次至肛门排气。,专科护理记录-产科,C、拔去导尿管后需要观察记录第1次，自解小便情况。D、母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。E、有特殊病情变化随时记录。4、“病情观察、护理措施与效果”记录要突出中医护理特色，体现中医辩证施护内容。5、样表略、,专科护理记录-新生儿科,二，新生儿科护理记录单是指护士对亲生儿患者住院期间护理过程的客观记录,专科护理记录-新生儿科,包括：1、亲生儿面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录。（1）出生2小时内每30分钟1小时记录1次。（2）出生324小时内每4小时记录1次；24小时后随时记录。,专科护理记录-新生儿科,2、体温出生后46小时内有体温观察记录。出生后3日内每日测量记录3次，正常后改每日测量记录2次。,专科护理记录-新生儿科,3、喂养与大小便记录：每班记录1次。4、“特殊病情、护理措施与效果”记录要突出中医护理特色，体现中医辩证施护内容。5、样表略,病区/科室护理交班志,病区/科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。,病区/科室护理交班志,书写要求1，交班记录填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成，实行APM排班时则分别在A、P、M班下班前完成。2，一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。,病区/科室护理交班志,3，准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为详见护理记录单。4，续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，开在续页上填写日期。书写患者动态时依项目顺序按床号排列，其项目顺序如下