第三十五章常见骨肿瘤病人的护理

.,第三十五章常见骨肿瘤病人的护理,.,.,第一节概述,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,.,定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，无论是原发性还是继发性或是转移性肿瘤，统称骨肿瘤。,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,.,要点：,1、原发性良性骨肿瘤比恶性多见。2、恶性肿瘤中骨肉瘤占首位。3、良性肿瘤以骨软骨瘤为常见。4、骨肿瘤的发病年龄和部位对肿瘤的发生是很有意义的：如尤文肉瘤多见于儿童，骨肉瘤多见于青少年，骨巨细胞瘤多见于20-40岁人群，骨髓瘤多见于40岁以上男性。5、骨肿瘤好发于长骨的干骺端，也是生长最活跃的部位，如股骨下端、胫骨上端，而骨骺则很少受影响；转移癌好发于脊柱、骨盆等处。,.,骨肿瘤的临床表现,1、疼痛：恶性肿瘤因生长迅速疼痛剧烈而持久。有些良性肿瘤如骨样骨瘤也可出现疼痛。2、局部肿胀和肿块：良性肿块为坚实而无压痛。恶性为弥散性肿胀，压痛，浅静脉怒张。3、功能障碍和压迫症状：脊柱肿瘤可压迫脊髓导致截瘫。近关节处肿瘤可使关节活动受限。4、病理性骨折和脱位：骨干肿瘤骨质破坏，损伤骨的坚固性，可发生病理性骨折。骨干骺端肿瘤可导致病理性脱位。5、转移：恶性肿瘤可经血液或淋巴转移到其他部位。,.,骨肿瘤辅助检查,影像学检查：1、X线检查：反映骨肿瘤的基本病变。有些肿瘤表现为骨的沉积。临床上把肿瘤细胞产生的类骨，称肿瘤骨。有些肿瘤表现为骨破坏或骨吸收。也有肿瘤两者兼之。正侧位X线片是不可缺少的诊断手段之一。恶性骨肿瘤常规拍胸片，了解有无非肺转移。,.,2、CT检查：确定骨肿瘤及软组织病变的范围。,.,3、MRI检查：更清楚的反映软组织的累及范围，对识别肿瘤与主要结构如血管或脊髓的关系很有帮助。,.,4、放射性核素骨显像：可明确病损范围及转移病灶。,.,实验室检查：,恶性肿瘤患者必须对血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶进行测定。凡骨有迅速破坏时血钙常升高。血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤，有明显升高。男性酸性磷酸酶升高提示转移瘤来自晚期的前列腺癌。尿本周蛋白阳性可能为浆细胞骨髓瘤。,.,病理检查：,确诊肿瘤唯一可靠地检查。分为切开活检和穿刺活检两种。切开活检软组织肿瘤可在术中做冰冻切片，立即得出病理报告。穿刺活检用于脊柱及四肢的溶骨性病损。,.,治疗要点,良性肿瘤：手术切除为主。恶性肿瘤：手术为主的综合治疗，术前术后结合化疗、放疗、中药及免疫疗法等。,.,第二节常见骨肿瘤,.,骨软骨瘤,特点：常见的良性肿瘤，多发生于青少年，随人体发育而增大，当骺线闭合后，生长停止。分单发性和多发性，多见于长骨的干骺端，如股骨下端，胫骨上端和肱骨上端，仅有1%的单发性骨软骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤及广基底的骨软骨瘤有明显恶变倾向。,.,病理,1、肉眼观：自干骺端长出，大小形态各异。剖面有3层结构：纤维组织膜、软骨帽、松质骨。软骨帽是透明软骨，软骨细胞排列不规则，与肿瘤生长是否活跃有关。2、镜下观：表面被覆纤维性包膜，软骨帽的结构是正常骨骺，但细胞分布不均衡，排列不整齐，基底为海绵状骨质，骨小梁间为骨髓组织。,.,临床表现：长期无症状，无意中发现而就诊。当肿瘤压迫周围组织或表面的滑囊发生炎症则可产生疼痛。体格检查所见肿块较X线片显示的大。,.,辅助检查：,X线检查：干骺端可见骨性突起，其皮质和松质骨与正常骨相连。其突起可带蒂也可无蒂，软骨帽可呈不规则钙化。,.,治疗要点,一般无需治疗。若生长过快，影响活动功能，或压迫神经、血管以及肿瘤自身发生骨折时应做切除术。切除应从肿瘤基底四周正常骨组织部分开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽以及肿瘤本身，切除应彻底，以免复发。,.,骨巨细胞瘤,潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤。年龄好发20-40岁，好发于股骨下端和胫骨上端。,.,病理一级：基质细胞少，多核巨细胞多。二级：基质细胞多，多核巨细胞少。三级：基质细胞多，且核异形性明显，多核细胞很少。,.,临床表现：疼痛和肿胀，局部包块压之有乒乓球样感觉和疼痛，病变关节活动受限。,.,辅助检查：X线检查：主要表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。,.,治疗要点：,1、属G0、T0、M0-1者，手术治疗为主，采用切除术加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发。对于复发者，应做切除或节段截除术或假体植入术。2、属G1-2、T1-2、M0者，采用广泛或根治切除，化疗无效。对发生于手术困难部位者可采用放疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。,.,骨肉瘤最常见的恶性骨肿瘤，好发于青少年，好发部位：股骨远端、胫骨近端、肱骨近端。,.,病理：,位于长骨干骺端，常累及骨膜、骨皮质及髓腔，形成梭形瘤体，切面多处呈鱼肉状。,.,临床表现：,局部疼痛，呈持续性，逐渐加剧，夜间尤重，并伴有全身恶病质。附近关节功能活动受限，肿瘤表面皮温升高，静脉怒张，红外线照射时更明显。因侵蚀皮质骨面而导致病理性骨折。,.,辅助检查：1、X线检查：可有不同形态，主要表现有成骨性骨硬化灶或溶骨性破坏，可见骨膜三角（Codman三角）或“日光射线”现象。2、放射线核素骨显像：可确定肿瘤大小及发现其他骨肉瘤灶。,.,治疗要点：,1、属G2、T1-2、M0者，综合治疗，术前大剂量化疗，然后根据肿瘤浸润范围做根治性切除，术后继续大剂量化疗。2、骨肉瘤肺转移的发生率极高，属G2、T1-2、M1者，除上述治疗外，还可行手术切除转移灶。,.,护理,.,护理评估,术前评估：1、健康史：了解患者的年龄、性别、职业、工作环境和生活习惯，有无外伤和骨折史，有无低热和肢体疼痛等病史，既往有无其他部位肿瘤史。2、身体状况局部：疼痛的部位，肢体有无肿胀、肿块和表面静脉怒张，局部有无压痛和皮温升高，肢体有无畸形，关节活动是否受限，有无因肿块压迫和转移引起的相应体征。全身：患者有无消瘦、体重下降、营养不良和贫血等晚期恶性肿瘤表现，重要器官的功能是否正常，能否耐受手术和化疗。辅助检查:了解各项检查的结果。心理-社会状况：骨肿瘤治疗过程持续时间长，损害较大，常造成外观改变和遗留残疾，对患者的身心健康影响较大。尤其是恶性骨肿瘤，转移早，预后差，死亡率高，一旦确诊，患者往往难以接受，出现焦虑、恐惧、甚至轻生。因此要了解患者的心理状态，对治疗的并发症及功能改变的心理承受能力，家庭成员对本病的认识程度及家庭的经济承受能力。,.,术后评估,1、手术情况：手术、麻醉的方式，术后伤口引流情况2、康复状况：伤口的愈合情况，局部血液循环及肢体感觉运动等情况3、心理-社会状况：患者及家属对疾病的认识、术后健康教育的掌握程度。4、预后判断：根据患者的临床表现、辅助检查、手术情况等，评估骨肿瘤的分期和预后。,.,常见护理诊断及医护合作性问题：,1、焦虑/恐惧：与担心肢体功能丧失或预后有关。2、疼痛：与肿瘤浸润或压迫神经、病理性骨折及手术有关。3、躯体移动障碍：与疼痛或关节活动受限有关。4、潜在并发症：病理性骨折。5、知识缺乏：对疾病的诊断、治疗及预后等缺乏应有的了解。,.,护理目标：,焦虑或恐惧减轻或消除；自述疼痛缓解或消失；关节功能得到最大限度的恢复；无病理性骨折发生；对骨肿瘤的治疗措施、预后等有所了解；能复述患肢功能锻炼和化疗的相关知识。,.,护理措施,术前护理：1、心理护理：消除患者害怕和焦虑，使其情绪稳定，积极配合治疗。骨肉瘤患者由于疾病本身，以及手术或化疗的影响，生活自理能力下降，应加强护理。对于拟行截肢术的患者，应给予精神上的支持，与患者讨论术后可能出现的问题及可能的解决方案，使患者在心理上有一定的准备。2、缓解疼痛：避免疼痛的诱发因素：1、脊柱肿瘤部位垫软枕，翻身防止扭转。2、下肢肿瘤患者应避免下地负重。3、避免碰触肿瘤部位。遵医嘱使用镇痛药：抗癌三级镇痛法。3、补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时可采用胃肠外营养支持。,.,4、化疗患者的护理,1、观察药物毒性反应：观察化疗药物对骨髓的损害程度，定时检查患者的血常规。2、用药注意事项：使用化疗药物时应严格遵守给药途径，根据药物代谢特点可采用动、静脉滴注或推注给药；化疗药物的剂量要准确；化疗药物应现配现用，避免稀释时间过长而降低疗效；同时使用几种药物时，每种药物之间应用等渗溶液隔开。化疗药物对血管的刺激性非常大，必须保护好血管；输液时，先用等渗溶液，确认针头在血管中再输入化疗药物，防止药液外渗。一旦发生外渗，立即用50%硫酸镁溶液湿敷，防止皮下组织坏死。3、饮食指导：对化学药物治疗引起的消化道反应，如恶心、呕吐、厌食等症状采取相应护理措施。化疗期间应摄入足够的水分，选择高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食蔬菜瓜果，保证营养。,.,术后护理：,1、病情观察：密切观察患者的T、P、R、BP。观察患者有无疼痛及程度变化；切口引流情况，切口有无渗液、渗血及其性质、渗出量等；远端肢体是否肿胀，有无感觉运动异常和毛细血管充盈迟缓。2、疼痛护理：术后切口疼痛可影响患者生命体征的平稳、饮食、睡眠和休息，从而影响切口愈合，故应重视术后疼痛控制，积极采取镇痛措施。3、生活护理：患者术后常卧床休息，护士应做好生活护理，勤巡视。4、功能锻炼：术后48小时开始肌肉的等长收缩，以改善血液循环，增加肌肉力量，防止关节粘连及肌肉萎缩。,.,5、截肢术后患者的护理：,1、心理支持：截肢术后，患者身体外观发生变化，对患者心理造成极大的打击，患者往往产生压抑、悲哀情绪。要理解，用耐心、爱心和细心对待患者并鼓励其家属多关心患者，给予心理和精神上的支持。2、局部观察：注意肢体残端的渗血情况，切口引流液的性质及量，有无水肿、感染征象，是否有残肢疼痛和幻肢痛。3、幻肢痛的护理：大多数截肢患者存在已切除肢体仍然疼痛或其他异常感觉，称幻肢痛。放松疗法等心理疗法可逐渐消除幻肢痛；残端热敷，加强残肢运动，感到疼痛时让患者自己轻叩残端，慢慢消除幻肢感，从而消除幻肢痛的主观感觉。必要时可使用镇静剂、镇痛药。4、残肢功能锻炼：大腿截肢髋关节易出现屈曲、外展挛缩；小腿截肢膝关节易出现屈曲挛缩；应及早功能锻炼。一般在2周拆线后，在截肢残端制作临时假肢，以促使早期功能锻炼，消除水肿，促进残端成熟。鼓励患者早期下床活动，进行肌肉强度和平衡锻炼，为安装假肢做准备。,.,健康教育,1、