浅谈推行强制医疗责任保险的实施模式

浅谈推行强制医疗责任保险的实施模式摘要：广义责任保险是指以保险客户的法律赔偿风险为承保对象的一类保险，伴随全球经济的高速发展，而其具体化的保险类型延展至医疗行业是极其必要的。其中推行强制的医疗责任保险制度通常采用两种方式：一种是行政命令，另一种是法律保障。虽然在我国部分地区已经开展地方性医疗责任保险试点工作，由于受市场需求不足、相关法律法规不够完善、配套险种滞后等多种因素的共同影响，试点工作效果并不理想，强制医疗责任保险正是在此背景下应运而生。但是由于我国现行立法暂无明确的法律规定大范围的推行强制医疗责任保险，因此建构与强制医疗责任保险推行相关的法律法规显得尤为迫切。关键词 ：医疗责任保险、必要性、实施模式一、 强制医疗责任保险的发展现状分析中共十六届四中全会提出了“构建社会主义和谐社会”的新命题。和谐社会的构建内在地要求各种社会主体之间相互尊重、和平共处。就医疗领域而言，和谐社会需要和谐的医患关系。在医患关系日趋紧张的情况下，社会各界都在积极主动地寻求解决办法，在为数众多的方案中，推行“医疗责任险”被业界看作是当前化解医疗纠纷、处理医患矛盾最有效的途径之一。但自从该险种推行以来，由于医方的投保积极性不高，导致医疗责任保险未能发挥应有的作用，医患纠纷的“顽症”并未消除，相反，甚至还有进一步恶化的趋势。面对难以调和的医患矛盾，越来越多的人意识到“强制性职业责任保险”势在必行。但在当前我国医疗责任保险发展还很不充分、投保主题的参保意识还有待进一步提高的情况下，对于是否应该实施并推广强制医疗责任保险，目前无论是学界还是业界，均没有统一的看法。就总体而言，在当前无法找到更有效途径解决医患矛盾的情况下，实施并推广强制医疗责任保险还是得到了大多数学者的支持。医疗责任保险在西方又称为医师责任保险(physician liability insurance)或医疗过失责任保险(medical malpractice insurance)，属于专家责任保险(professional liability insurance)范畴。所谓专家责任是指提供专门知识服务或技能的人员(如医生、律师、评估师、注册会计师等)，因其服务的过失或疏忽致人损害而应当承担的民事责任。专家责任保险又称为执业责任保险，是指以提供专门职业服务的被保险人，因专家行为(professionalSactivity)致第三人损害而应当承担的赔偿责任为标的的责任保险。江毅 医疗责任保险的历史、现状及来来J 中国保险管理干部学院学报，2004， 5: 50 比如在我国，医疗责任保险的上位概念是责任保险，保险法将其归类为与人身保险相对应的财产保险范畴。从当前我国各大保险公司开展的保险业务来看，责任保险的种类主要有律师职业责任保险、注册会计师职业责任保险、雇主责任保险、产品责任保险、车辆第三者责任保险以及医疗责任保险等。根据我国保险法第五十条第二款规定，责任保险是指“以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”。从这一定义中可以看出，责任保险的标的是一定范围内的损害赔偿责任。依据责任保险合同，投保人向保险人支付保险费，在被保险人应当向第三人承担赔偿责任时，保险人按照法律规定或者合同约定向被保险人或第三人赔偿保险金。医疗责任保险正是为转移被保险人(医疗机构或医务人员)在执业过程中因医疗过失对第三人(患者)造成人身损害后所应承担的赔偿责任诞生的。所谓医疗责任保险，就是指投保的医疗机构或医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害，当患者或其亲属提出索赔申请，依法应由医疗机构或医务人员承担民事赔偿责任时，由保险人根据保险合同的约定负责赔偿的保险。陈绍辉，袁杰 郑嘉龙强制医疗责任保险制度研究J 保险研究，2006，6: 239陈玉玲.强制责任保险:我国医疗责任保险发展取向J.上海金融,2002(1):2-4. 强制医疗责任保险则是指政府通过立法或行政命令手段，强制医疗机构或医务人员必须投保医疗责任保险，当投保的医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中，因医疗过失导致患者人身损害，而依法应当承担民事赔偿责任的职业责任保险。以北京为例，北京是国内较早进行医疗责任保险试点的城市之一。从1998年起，北京就开始以“自愿投保”方式推广医疗责任险，但效果并不理想，投保率太低。以2002年为例，北京551家医院当中接受医疗责任保险承保的只有16家，2003年仍不足20家，到2004年，接受承保的医院更进一步缩减为4家。面对这种情况，2004年，北京市相关职能部门发布了北京市实施医疗责任保险的意见，规定从2005年1月1日起，北京所有非营利性医院必须统一实施医疗责任保险。其实质就是“强制医疗责任保险”。正是在该险种的推动下，北京市的医疗责任保险投保率和保费收入才大有改观。据北京市保监局的统计显示，截止到2006年底，全市参加医疗责任保险的医疗机构共339家，参保的医务人员达6.4万人，累计承保责任限额为3.5亿元，保费收入为2 548万元，支付赔款1 596万元， 未决赔款1 167万元，接收医疗纠纷调解的申请为1 472件，未调解成功转到法律诉讼和医疗鉴定的不足12%。申曙光,肖尚福.对我国实行强制医疗责任保险的思考J.上海保险,2006(2):21-23. 2007年，投保的医院进一步增加，除公立医院外，私立医院与部队医院也逐渐纳入到了保障范围。除北京外，上海、江苏、深圳近年来也出台了类似的强制性保险政策，实施效果良好，取得了阶段性成果。上述各省市的实施情况虽然只是个案，不具有普遍意义，但从其实施效果来看，完全有理由相信，强制医疗责任保险必然大有可为。尽管现行的强制医疗责任保险并非十全十美，但可以预见的是，通过社会各界的不断努力，在不久的将来，随着我国经济的高速发展和法制化建设的不断深入与完善，强制医疗责任保险一定能够做大做强，其市场发展前景必将更加广阔。二、国内外强制医疗责任保险的实施模式及其借鉴意义在保险业相对较为成熟的欧美发达国家，强制医疗责任保险其实是责任保险的一种常态，参保强制医疗责任保险是一种非常普遍的现象。大多数保险业发达的欧美国家都有专门的法律或规章制度规定执业医师或医疗机构必须购买医疗责任险，投保医疗责任保险已成为医方转移执业风险、应对医患纠纷的通行做法。强制医疗责任保险能否实施到位，从某种程度而言，“实施模式”既是保障也是关键。从国外强制医疗责任保险的具体实施情况来看，主要有两种模式最具代表性:即法律保障模式与行政命令模式。所谓法律保障模式，是指相关部门通过法律保障的方式，规定所有的医院与医生都必须无条件地参加医疗责任保险。美国就是采取该模式的典型国家之一。与我国不同，美国大多数医院属于私立医院，医院给予医生经济方面的担保相对有限，一旦发生医患纠纷，医生本人面临的赔付压力通常要比我国医生面临的赔付压力大得多。因此，在执业过程中，医生必须具有高度的自保意识，参加医疗责任保险正是其自保的一个重要途径；这也是强制医疗责任保险为什么能够在美国顺利开展的重要原因之一。但光有这一点还不够，还必须通过法律机制来保障该险种的顺利推行。为了确保医患纠纷能够得到及时有效的解决，美国在20世纪70年代就已经建立了相对比较完善的医疗责任法律体系。刘宇 关于医疗责任保险的探讨J 中华医院管理杂志，2005( 21) ，5: 36通过立法，规定医生必须毫无条件地购买医疗责任保险，其实质就是“法定的强制性责任保险”。医生是投保人，同时也是被保险人，具体投保方式是医生个人或通过医师协会向保险公司投保。由于有医疗责任保险提供保障，美国每年通过该保险来处理的医疗过错成千上万；一旦出现医疗事故或医疗差错，赔偿责任就会自觉地落到保险公司身上。由于有保险公司雄厚的经济实力为担保，患者通常都能得到足额而又及时的补偿。因此，类似于我国的医患纠纷很少发生。与我国一样，在强制医疗责任保险的实施过程中，保险公司虽然也承受着因为医疗纠纷而带来的巨额赔偿压力，但由于有强制性体制为保障，该险种市场需求十分广阔，足以满足保险市场“大数法则”的规模效应，保险公司还是有利可图的。更为重要的是，保险公司还把开展此险种看成是履行社会义务的一种表现，因此，仍然愿意承保这一险种。行政命令模式是指政府通过行政权力强制要求医生或医疗机构购买医疗责任保险，但保费的交纳，可以完全由政府来承担或者由政府协助医生或医疗机构投保医疗责任保险。英国和我国香港地区就是采取该模式的典型代表。在英国和我国香港地区，其医疗服务属于国家或政府提供的福利，医院由国家或政府财政(税收)支持。因此，医院和医师的医疗责任保险费用由国家或政府支付。一旦发生医疗纠纷，有专门的行政法庭性质的医疗上诉法庭处理医疗纠纷及医疗事故赔偿，还可通过法院审理判决，赔偿费用由保险公司支付。刘宇 关于医疗责任保险的探讨J 中华医院管理杂志，2005( 21) ，5: 36在这种模式下政府才是决定是否参保以及如何参保的主体。简言之，政府是投保人，医院与医生是被保险人。由于该模式需要政府大量投资，因此，实施该模式必须满足一个前提条件，即政府必须有足够的财力。综合国外实施情况，大体上可以认为，当前可供选择的强制医疗责任保险实施模式，主要为法律保障模式与行政命令模式。从当前国外不同国家的实施效果来看，法律保障模式与行政命令模式应该说各有各的特点，就法律保障模式而言，由于有法律的强制约束力为担保，政府无需为该险种的具体实施、操作过程费尽心机，政府所要做的就是在条件充分的情况下制定相关法律。当然，该法律所包含的内容不仅仅是规定所有医院与医生都必须投保医疗责任保险，同时还包含有强制医疗责任保险的具体内容、详细的实施措施、遭遇问题时的解决办法、不投保该险种所面临的处罚措施以及各级政府及相关职能部门在该险种推行过程中所扮演的角色等方面内容。该模式的主要缺点在于:一方面，医院或医生必须有足够的经济实力，否则很难承担起巨额的保费，尽管有法律为约束，投保率依然难以保证；另一方面，由于各级政府并不直接参与强制医疗责任保险的具体实施过程，因此，要对其实施效果进行有效监督往往会遇到难以想象的困难。就政府主导模式而言，由于有政府的全程参与，医院与医生的投保意愿有充足的保障，保险公司根本就无需考虑投保率的问题，它所要做的是厘定合理费率、提高险种质量、改善服务条件等。但由于该模式需要政府部分或全部投资，因此，对于政府而言，为数不少的保费是一个不小的压力。朱翼伟.医疗责任保险的现状及展望J.上海保险,2005(4):27-29.结合当前我国医疗责任保险的发展现状与经济发展水平，以及两种模式各自的优缺点，我认为，我们可以采取以法律保障模式为主导，以行政命令模式为补充的方式，两者之间既有主次之分，但又不完全剥离，彼此取长补短，以此来推动强制医疗责任保险在我国的发展。三、 当前我国推行强制医疗责任保险的新途径分析首先，采取以法律保障模式为主导，以行政命令模式为补充的方式推行强制医疗责任保险，首当其冲的是需要尽快在法律中明确规定医疗机构和医务人员的投保义务，规定医疗责任保险是医疗机构开展诊疗活动和医务人员执业的必备条件，使医疗责任保险成为法定强制保险。彭华.对医疗责任保险的几点思考J.中国医院,2005(6):61-63.李国炜.中美医疗责任保险之比较研究J.医学与哲学,2005 (4):52-53.例如美国的佛罗里达州，科罗拉多州等不仅确定立了医疗责任保险的法律地位，同时对保险金额、保保险费、费率厘定依据及保险范围等做了详细的规定，因此可以借鉴此种模式。从性质上看，医疗责任保险虽然不是严格意义上的社会保险，也不是社会保障制度的组成部分，但在一定程度上却具有社会保障机制的作用，该险种具有一定的社会公益性，发挥着弥补受害人损失，减轻医疗机构赔偿压力，减少医疗纠纷和分散医疗风险的重要作用，因此与一般的商业保险不同，具有准社会保险的性质。我国可以效仿机动车第三者责任强制保险条例相关举措建立强制医疗责任保险制度。在自愿投保的商业性质的保险不能满足现实需求的情况下，依靠法律的强制力促使促使医疗机构和医务人员进行投保。我国医疗单位是根据国家有关法律、法规设立的以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨的机构。根据国务院关于城镇医药卫生体制改革的指导意见及相关规定，我国将采取一系列改革措施: 将医疗机构分为盈利性和非盈利性两类进行管理，盈非利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位； 政府举办的非盈利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格，对于非盈利性医疗机构收入实行总量控制，结构调整，在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入等因素，调整不合理的医疗服务价格； 实行药品集中招标采购和收支两条线。因此，医院在医疗收入改革分配调整过程中从药品中获得收入已经或正在大幅度降低，而医疗服务价格只能逐步小幅度上调并且最终不得高于成本。面对不断增加的医患纠纷，司法实践中对医疗过失责任赔偿机制已经走在医疗改革之前。医院作为非盈利性医疗机构不按照市场原则经营，但要承担按照市场原则所推出的医疗责任保险费，承担法院依据民法调整平等主体间的民事行为所裁决的民事赔偿责任，长久如此，医疗机构享有的权利与承担的义务是不对等的。我国的执业医师人事上归属于其工作的医院，效仿国外独立执业医师自行承担高额医疗责任保险费用在我国行不通，让发生医疗过失的医师承担高额的民事赔偿更是不可能。因此应将基本医疗责任保险和特殊附加责任保险纳入医疗体制改革中，从医院成本投入、风险、收入与分配机制、保费的构成及分担等多角度综合实施配套政策。10范愉.非诉讼纠纷解决机制研究M.北京:中国人民大学出版社,2008:252.通过立法来确保所有医疗机构和医务人员都投保强制医疗责任保险，以此确保该险种的投保率，降低保险公司业务发展成本，保证医疗机构公平有序竞争。还能满足市场的大数法则需求，促使保险公司科学合理地厘定保险费率及保险条款。其次，对于非盈利性医院的医生而言，由于其收入相对有限，为了提高其投保意愿，可以在全面实行强制医疗责任投保的基础上，附之于行政命令模式，通过给予一定的保费补贴或者税收优惠政策(比如减免税收或把医务人员的保费从个人所有税中扣