护理诊断的书写

护理诊断的书写，内容介绍：书写方式(2种)医疗合作性问题护理诊断的序列128个护理诊断内科常见护理诊断的例子，护理诊断的陈述(1)，陈述包括三个要素(PSE式) :问题(problem，p )，相关因素(etiology，e )症状和生命体征(SIG (e )，问题是护理对象健康问题的概括描述。 分为以下类型： (1)现有：护理对象现在存在的健康问题。 “皮肤完整性受损：与局部组织的长期压迫有关。 (2)潜在：存在危险因素，如果不采取护理措施，就意味着将来会发生问题，“有损害皮肤完整性的危险：与皮肤水肿有关”。 (3)健康是个人、家庭或社区从特定健康水平向更高健康水平发展的护理诊断，“母乳喂养是有效的。 相关因素是影响个人健康状况的直接因素、诱发因素或危险因素，也就是疾病的原因，是生理、治疗、状况、年龄等方面常见的因素。 例：营养不良：肥胖：与饮食过量有关，诊断的依据是进行该诊断的临床判断标准。 这些判断标准为相关症状、体征和相关病史。 诊断根据分为主要根据和次要根据，前者证明了必须依赖于特定根据存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。 护理诊断的陈述(2)，临床上常用PE或SE方式的陈述。 例如，自我管理缺陷：与手术伤口和伤口疼痛有关。 (P)(E )便秘：与摄取富含纤维的食物的量的减少有关。 (S)(E )，医疗合作性问题是指医生和护士共同解决的问题，多指器官病理生理变化引起的潜在并发症。 例如，潜在并发症：出血性休克。 严格地说，合作性问题不属于护理诊断的范畴。 对于护理诊断护士，为了达到护理目标，可以独立地做一定的处理。 对于合作性问题，护理的重点是监测并发症的发生和病情变化，护士必须和其他医务人员合作应对。 护理诊断的顺序(1)，把所列的护理诊断/问题根据其重要性和紧迫性优先，一般以威胁最大的问题优先，其他按顺序排列。 护士可以根据轻重缓急行动，可以建立有序的秩序。 一般来说，第一优先问题、中优先问题、第二优先问题、护理诊断的顺序(2)、第一优先问题：威胁生命，必须马上解决的问题。 例如，呼吸道异物的清扫、暴力行为的危险、体液不足等。 在紧急情况下，可以同时存在几个优先问题。 2、所谓中优问题，虽然不直接威胁患者的生命，但却是导致身体不健康和情绪变化的问题。 例如，活动没有耐力，身体移动障碍，皮肤完整性受损，有感染的危险等。 护理诊断的顺序(3)，3，次优问题是人们在应对发展和生活变化时产生的问题。 这些问题并不重要，可以在护理安排中稍后考虑。 与上述问题的不同之处在于，患者能够以微弱的援助来解决。 比如营养不良：比机体的需要量高，娱乐活动不足等。 值得注意的是，虽然有危险，但是还没有出现的问题不一定应该首先考虑。 在白血病患者化疗期间，首先要考虑到患者有“感染的危险”。 主要顺序也要注意在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。 护理诊断实例，名称：活动没有耐力的定义：个人在日常活动或其他活动时生理耐力下降的状态。 诊断依据：主要根据1、活动后的疲劳、无力。 2、活动后有异常的生理反应：心率变快，休息35分钟也不能恢复到正常水平，呼吸频率变快，呼吸困难，血压下降和上升。 护理诊断的例子有：第二，脸色苍白，发绀。2、头晕、意识模糊。 3、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增加。 2 .治疗要素为长期卧床或绝对卧床手术和服用肢体制动镇静催眠麻醉药物的化疗药物的副作用等。 3 .年龄因素老年人的新陈代谢率低。 4、状况因素的工作、生活负担过重、作用过多、休息不足的感情抑郁、不安、压力等。 128个护理诊断是人类反应型的分类方法。交换2，交流3，关系4，价值赋予5，选择6，活动7，感知8，认知9，感觉，128的护理诊断，一，交换(交换) 营养不良：比机体需要量高的营养不良：比机体需要量低的营养不良：比机体需要量高的有感染危险的体温低体温调节无效的反射失调、便秘、结肠性便秘、大便失禁、异常压迫性尿失禁、急性尿失禁、功能性尿失禁、完全性尿失禁、尿潴留， 组织灌流量变化体液过多体液不足的危险心输出量减少气体交换障碍呼吸器无效无效性呼吸型无法维持自立呼吸器依存的危险性窒息的危险性外伤的危险性误咽的危险性自我防护能力损害组织的完整性口腔粘膜损害皮肤完整性的危险性调节颅内压能力降低而困扰三， 与社会障碍、社会孤立相关的孤立的危险角色扰乱了父母，父母的不完全危险改变了父母的依恋，危险的功能障碍改变了家庭的角色，护理者的角色障碍改变了护理者的角色，危险的家庭的角色：醉酒的父母的角色改变了性生活的类型，四、赋予了价值精神烦恼促进精神健康：潜在性五、个人对应无效调节障碍的防卫对应防卫性否定家庭对应无效：失去能力的家庭对应无效：妥协的家庭对应：保护潜在的社区对应无效治疗方案无效(个人)保护不合作(特定)治疗方案无效(家庭)治疗方案无效(社交) 遵守治疗方案寻求(特定)有效(个人)选择的冲突(特定)健康行动六、活动(Moving )身体移动障碍有周围血管神经功能障碍的危险，围术期外伤的危险活动缺乏持久力， 活动没有持久力的危险睡眠状态障碍娱乐活动具有持家能力障碍而没有保持健康的能力的自我管理障碍吞下障碍母乳喂养无效母乳育儿中断母乳喂养有效婴儿吸烟方式无效洗澡/卫生自我管理障碍的穿着/自我管理障碍改变厕所自我管理障碍的成长发育环境改变压力综合征中有婴幼儿行动障碍的危险婴幼儿行动障碍增加了婴幼儿行动(潜在性)七、知觉(Perceiving )自我形象的紊乱、自尊心的紊乱、长期的自我轻视状况的自我轻视、自我认识的混乱、知觉变化(特定的)单侧感觉丧失、绝望认知(Knowing )知识不足(特定)志向力障碍、突发意识、渐进意识、思维过程变化、记忆力障碍九，疼痛、慢性疼痛功能障碍性、悲伤、预感性、悲伤有暴力行为的危险：对自己或他人有自伤危险的外伤后反应、强奸、创伤综合征、强奸、创伤综合征：复合性反应、强奸、创伤综合征：沉默性反应、不安、恐惧。 内科常见的护理诊断疼痛、便秘、腹泻、气体交换损伤、呼吸器无效4.5.6低效率型呼吸型心输出量减少、体液过多、体液不足的危险营养不良：高于生物体的必要量、内科常见的护理诊断13、排尿异常14、体温过高15、感染的危险16， 口腔粘膜变化17、皮肤完整性受损18、组织完整性受损19、皮肤完整性受损20、受伤危险21、废用综合征危险22、身体移动障碍23、活动无耐力24、恐惧25、不安、内科常见护理诊断26、睡眠模式紊乱27 洗澡和卫生的自立缺陷29、穿着和改变的自立缺陷30、厕所的自立缺陷31、自我形象的紊乱32、感知变化33、绝望34、知识的缺乏35、功能障碍性悲伤36、语言交流障碍37、社交孤立38、个人对应无效39、医疗计划的执行无效(个人)，以及(个体处于细胞间液和组织间液过多的状态)。 【诊断根据】主要根据：(必须存在的一条或多条) 1、浮肿(周围和骶骨尾部) 2、皮肤紧张明亮的次要根据： *液体摄取量比排放量多*呼吸困难*体重增加：【护理措施】1、浮肿： (1)监视皮肤褥疮的征兆(2)温柔地清洗皮肤皱纹，注意用胶带(4)每隔最小2h更换体位，评价静脉抑郁的征兆(3)，如果可能的话(没有心力衰竭的禁忌症)，放置浮肿的肢体4 .评价饮食摄取量和可能引起液体积存的饮食习惯(如盐的摄取)。 5、告诉患者： (1)阅读食品商标上盐的含量。 (2)避免方便的食品、罐装食品、冷冻食品。 (3)烹调不使用盐，用调味料增加味道(柠檬、青蒿素、薄荷)。 (4)用醋代替食盐。 【护理措施】，6、指导患者不要穿紧身衣和紧身衣，直到膝盖的长筒袜，两膝盖不要交叉，尽量抬起双脚。 7、上肢淋巴逆流受到阻碍： (1)将上肢放在枕头上抬起。 (2)在健侧测量血压。 (3)不向患者侧注射或静脉点滴。 (4)保护患肢以免受伤。 (5)患者出现患肢发红、肿胀、异常僵硬的情况时，请立即就诊。 8 .保护浮肿的皮肤不受损伤。 二、体液不足，【定义】个体受到的血管的、细胞间或细胞内的脱水状态。 【诊断依据】主要依据：(必须存在，一个以上)口服摄取液量不足*摄取和排出不平衡*体重减少*皮肤/粘膜干燥的次要根据：(可能存在) *血清钠上升*尿量增加或减少*尿浓缩或尿频*皮肤充盈度降低*口渴、恶心、食欲2 .监测心率、呼吸和血压情况。 3 .加强对头晕、心悸、口渴、四肢痉挛凉、出汗、晕厥等出血性周围循环不全的症状的观察。 4 .严格观察患者意识的变化、皮肤和甲床的颜色、肢体的温暖和周围静脉，特别是颈静脉的充盈情况。 5 .准确记录每天的出入量和吐血、黑便情况，估计患者的出血量，必要时进行电气监视。 6 .提供舒适的体位。 7、吐血时，指导患者漱口，进行口腔护理，防止残留物和气味再次呕吐。 迅速处理带血呕吐、便血、被污染的衣服，擦拭患者污染身体的部位，保持清洁，防止患者看到，产生不安。 三、低效呼吸类型，【定义】个体吸气和呼气类型不能充分扩张或排气肺的【诊断依据】主要依据：(必然存在，一个或多个) 1、呼吸速度和类型变化，脉搏(速度、节奏、质量)变化，次要依据： *正座呼吸*。 没有呼吸动作，【护理措施】，1、进行心理指导，患者相信医务人员已经采取了确保生命安全的措施。 2、采取坐卧位，鼓励深呼吸和训练更慢、更有效的呼吸。 3、吸氧1-2L/min.4、按照医生的指示，使用消除痉挛的药物。 5 .评价生命体征、意识、呼吸音的变化。 6 .动脉血气分析。 四、气体交换受损，个体能承受的肺泡和微血管系统之间的氧和CO2交换减少的状态。 【诊断依据】肺部疾病、气管异物、痰液能聚集肺部低效率的呼吸形态，五、活动没有耐力，【定义】各种因素导致个人对希望和要求的日常活动能力下降。【诊断根据】长期卧床不能活动，氧气供给不足，血液容量降低，心输出量减少，代谢增加，供给不良，6，体温过高，【定义】个体处于无法将体温维持在正常范围的危险状态的【诊断根据】主要根据：体温超过38的次要根据：各种原因引起的脱水*活动过多和过少2 .建议患者饮水。 3、保持病房适当温度(18-22)，注意湿度55%-65%，空气消毒(每天2次)，严格限制会面。 4 .做口腔和皮肤的护理。 5 .给予高热量、高蛋白、高维生素容易消化的饮食。 6 .评价体温的变化，定时监视医生的前兆，报告并记录寒冷、头部发育、疲劳等。 个案研究，一，病史患者男性，69岁，高中文化，退休。 患者反复咳嗽痰30年，每感冒后和变凉后急性发作，每年发作持续3个多月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。 近5年，开始活动后，呼吸阻塞，呼吸困难，休息后缓解。 2天前出现发烧，咳嗽黄粘痰，咳嗽无力，痰难出，呼吸困难，呼吸粗，晚上不能平卧，阿莫森、著乐辉等效果不好，到我院就诊。 患者已婚，丧偶，吸烟40年，每天一包，禁烟2年，不喝酒。 三个孩子健康，家庭关系融洽。 曾经在一家公司担任社长，做公费医疗。 性格外向开朗，患者和家人基本知道疾病的相关知识。 案例分析，二，身体评价体温38.6，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg，身高172cm，体重68kg。 意识很清楚。 口唇发绀，皮肤粘膜无苍白、黄染、出血点，球结膜轻度浮肿。 浅表淋巴结不肿。 脖子没有异常。 胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。 呼吸运动规律，触觉抖动减少，叩诊无声，呼吸音粗糙，双肺充满哮喘音，肺底湿音，胸膜摩擦音(1)。 无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次/分，节律整齐，心音有力，无杂音。 心软，肝脾少。 个案研究、三、实验室及其他检验血液常规：白细胞12.2109/L，中性粒细胞85%，血红蛋白134g/L，血小板102109/L。 血液气体分析： pH7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg白血球12.2109/L，中性粒细胞85%、病例分析，问题： 1，患者的医疗诊断是什么2，请列举患者住院期间存在的护理问题和护理措施。 请对患者进行健康教育。 1、医疗诊断： (1)伴慢性支气管炎、肺部感染的诊断依据：患者反复咳嗽、咳痰30年，感冒后，天气每变凉就发生急性发作，每年发作持续3个多月，2周咳嗽、咳痰恶化，痰呈黏液黄脓状，有发热。 (2)阻塞性肺气肿诊断依据：呼吸困难，呼吸粗，夜间不能平卧，阿蒙、保罗等效果不好，胸廓呈桶状态胸。 (3)呼吸衰竭。 诊断依据：PaC0270.2mmHg(50mmHg )、Pa0248.9mmHg(60mmHg )，2、护理诊断和护理目标，1、清洁呼吸器无效：慢支、肺部感染、不咳嗽、不吐痰。 2、低效呼吸形态：与支气管闭塞、呼吸阻力增加有关。 3、气体交换损伤：与肺气肿引起的通气/血流比例失调有关。 4、体温过高：与肺部感染有关。 5、活动无耐力：与慢烧、肺气肿引起的低氧血症有关。 6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。 7、潜在并发症：自发性气