外科新技术

外 科 新 技 术,四川省人民医院胃肠外科 杨 春,21世纪外科发展方向,移植外科微创外科修复外科肿瘤的分子生物学治疗,外科新技术、理念、材料,腔镜技术、内镜技术、NOTES、达芬奇MDT影像3-D技术、PET-CT新辅助放化疗、TME、CME吻合器、超声刀、能量平台、各种新材料、纳米技术基因诊断与治疗,肿瘤外科的治疗原则,治疗计划设计规范化（多学科讨论）MDT,多学科协作综合医疗模式multi-disciplinary treatment MDT,临床诊疗流程（clinical path）,肿瘤外科,肿瘤内科,营养支持,麻醉,消化内科,放射治疗,病理,放射诊断,内窥镜,介入科,护理,多学科综合治疗,多学科综合治疗（ multi-disciplinary treatment ,MDT） 根据病人的身体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划的、合理的、应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改变病人的生活质量。,多学科综合治疗的基本原则,局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则生存率与生活质量并重的原则不断求证（循证医学）的原则成本与效果兼顾的原则中西医并重的原则,胃肠间质瘤基因特征与临床治疗抉择,胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的定义：GIST是一类特殊的，通常DOG-1、CD117免疫表达阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动。,定义,2010年中国胃肠道间质瘤专家共识,2010诊断标准,组织学病变符合GIST，CD117(+)组织学病变符合GIST，CD117(-), DOG-1(+)组织学病变符合GIST ，CD117(-), DOG-1(-), 应行c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST的诊断对组织学符合典型GIST、但DOG-1、CD117阴性、且无基因突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出GIST的诊断基因检测方法：聚合酶链反应（PCR）扩增-直接测序,9,10,8085%,57%, 细胞膜,细胞浆,Exon 11 (67.5%),Exon 9 (11%),Exon 13 (0.9%),Exon 17 (0.5%),Exon 12 (0.9%),Exon 18 (6.3%),KIT,PDGFRA,总突变率: 87.4%,Exon 14 (0.3%),c-KIT及PDGFRA基因突变特征：GIST恶性转化的关键事件,KIT基因突变是GIST发病的关键因素KIT基因突变导致酪氨酸激酶异常持续的激活异常激活的酪氨酸激酶向下游传导信号，导致肿瘤细胞的不断生长,1. Heinrich et al. Hum Pathol. 2002;33:484.2. Corless et al. Proc Am Assoc Cancer Res. 2003;44. Abstract R4447.,11,基因突变表现与疾病预后,外显子9突变患者的预后最差野生型？外显子11的557或558号密码子缺失患者的预后比外显子11其他突变的患者差PDGFRA突变患者的预后较好,Demateo RP et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615Lasota J, Miettinen M. Histopathology 2008; 1365-2559,目前，基因突变特征与临床预后可能相关；需要进一步证实基因突变特征的临床预后意义,基因突变类型与无复发生存期的相关性,伊马替尼作为酪氨酸激酶抑制剂，应用于GIST的靶向治疗，取得显著疗效，是全球公认治疗复发、转移性胃肠间质瘤的标准一线药物。,1998 年，日本医生发现GIST与KIT基因突变有关 2001年，1个芬兰GIST患者首次使用格列卫治疗，取得良好疗效 2002年，全球多中心的B2222试验证明格列卫治疗GIST的卓越疗效 2002年2月，美国FDA通过快速通道批准格列卫治疗GIST 2002年5月，欧盟批准格列卫治疗GIST 2004年，中国SFDA 批准格列卫治疗GIST。,17,格列卫治疗GIST的历史,1998 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008,c-KIT 基因,芬兰个案报道,B2222试验,FDA批准晚期适应症,格列卫用于GIST辅助治疗的临床研究 中国Zhan试验 ACOSOGZ9000 ACOSOGZ9001,美国更新格列卫治疗晚期GIST的处方:800mg/天,FDA批准辅助治疗适应症,以腔镜外科技术为代表的微创外科技术和器官移植、 基因与生物医学工程共同组成 21世纪医学发展的三大主流方向 其中的腔镜外科技术, 被誉为 21世纪最耀眼的外科进展之一。,微创外科概念,在保证治疗效果的前提下,尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、 干扰及痛苦; 达到在生理和心理上(生活质量、 美观等)尽快康复的目标。,微创外科概念,“整体治疗观念”外科技术发展大趋势损伤控制外科功能保护外科精准外科“快速康复外科 ”主要依托的技术手段外科医师们毕生追求的更高境界!,精准微创外科,精心管理 精密设计 精细操作,从宏观到微观、 从整体到局部、 从医生到病人、 从医方利益到公众权益,精心管理,微创手术比起传统的开放手术更需要充分的术前准备(病人与仪器设备等)和评估, 以及精心的术后观察与处理。,精密设计,微创外科手术比起传统的开放手术,环节更多,对设备器械依赖性更大, 因而对手术设计的要求更高。术前要精心挑选与手术团队实力相匹配的病人、 精心权衡病人受益与医方获利的共赢性、 精心选择麻醉方式和手术设备器械、 精心设计戳口布局、 精心选择微创术式以及与传统术式的优势互补、 有机结合的融合点既要充分发挥腹腔镜手术善于游离解剖周围狭窄边远地带( “农村包围城市” )的优势,又要尽量展现开腹手术擅长攻坚( “攻城拔寨” )的优点,使二者优势互补,精细操作,对于良性病变的切除, 我们推荐“摘苹果”策略对于恶性病变的根治术, 我们推崇“循主干、 剥树皮、 修枝蔓”的策略: 循着要保留的主干血管,必要时打开血管鞘, 只保留主干,修剪处理那些走向病变区域的所有血管分支, 最后将肿瘤连同毗邻的“族亲”整块移除。在具体实施的过程中, 要分清主次,领悟主次矛盾的转换与解决之道。,微创外科与外科微创理念,外科微创化减少组织损伤精细分离电止血设备合适的切除范围缩短手术时间尽可能减少手术创伤应激SIRS,微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的微创外科的范畴腔镜外科内镜外科介入外科,微创外科与其说是一门学科，不如说是一种正逐步变为现实的理念或技术,微创外科的理念（microinvasiveness）,微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一应具有最佳的内环境稳定状态最小的手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合足够的治疗,出血少术后疼痛轻胃肠功能恢复快肺功能影响小并发症少近期生活质量好住院日短,新生事物的发展尽管是曲折的，但也是无法阻挡的,微创外科开展的基本原则,足够、有效的治疗是首要原则严格的适应症把握及风险处理预案充分的知情同意技能培训及技术准入制度严谨而大胆的创新,微创外科已深入外科的各个领域,腔镜外科胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术内镜外科腔道疾病的早期诊断内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）介入外科心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等CT、超声引导治疗脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等,J. PERISSAT,Operating room 1896,Professor Terrier Paris,古代一直把外科放在手工操作的“艺术”的范畴,现代外科学的始祖柏雷(Pare)就出身自剃头匠外科医生家庭，他的清凉油涂伤口开创了微创外科观念。在他的墓碑刻着，我包扎他，上帝治愈他。外科学不可能超越时代科学的发展，而外科学的发展经过了4 个历史阶段，从“野蛮”外科到现代外科经历了麻醉学、无菌术与抗感染、内环境支持、外科营养。,古代一直把外科放在手工操作的“艺术”的范畴,现代外科可以自豪地说，外科无“禁区” 。但外科的生物学观念与人性观念发生了严重的冲突。曾经有过这样的说法， “伟大的外科手术瘢痕，标志着伟大的外科医生” 。“外科手术的基础是暴露, 充分暴露是手术成功的前提”和“大医生, 大切口” ( great surgeon , great incision)等格言, 曾经是我们住院医师普遍接受的外科启蒙教育,腔镜外科技术,腔镜简史,1901 KELLING膀胱镜观察狗腹腔1910 JACOBAEUS腹腔镜观察人腹腔1938 VERESS发明弹簧气腹针1950 HOPKING 柱状透镜 图像清晰1960 SEMM 妇科腹腔镜手术1987 MOURET1988 DUBOIS腹腔镜胆囊切除术,1901s Keilling,腹腔镜外科新进展,1910 Jacobeus used Nitze endoscope for diagnostic laparoscopy,腹腔镜外科新进展,1930 Kalk dual puncture liver biopsy,腹腔镜外科新进展,Laparoscopic cholecystectomy,Emblematic operationFirst landmarks of the laparoscopic revolution Precursor : E Mhe 1985 Pioneers : Ph. Mouret 1987 F. Dubois - J. Perissat 1988 B. Mc Herman 1988 E.J. Reddick 1988,腹腔镜外科新进展,1987 Mouret 世界首例腹腔镜 胆囊切除术,J. PERISSAT,J. PERISSAT,腹腔镜技术的主要优缺点,腔镜技术是微创外科从理念到实践的“ 分水岭”,伴随科技进步， 介入超声技术 X 线或 CT 引导介入放射技术以及显微外科技术， 甚至机器人 基因治疗纳米技术等微创技术手段相继不断涌现， 逐渐完善了微创外科技术体系。腔镜技术的出现一方面刺激了微创外科相关技术手段的研发应用; 另一方面， 在与传统外科理念的冲突中， 促进了微创外科理论的发展,观念的更新需要技术的支持,腹腔镜手术设备进行改进完善二维图像 三维图像 ？目前为止,三维图像仍然未能成为主流技术。其原因并非是成本过于昂贵、 人们消费不起, 而是因为技术不过关, 提供的三维图像效果容易造成观众的视觉疲劳、眩晕等不适感,从阿童木到阿凡达,二维三维,近期应用于临床的 davinc i机器人手术系统和在全球热映的大片阿凡达再次给我们带来了三维视频图像普及应用的新希望, 国外已有进一步开发腹腔镜三维立体高清晰摄像系统的探索,腹腔镜设备器械,腹腔镜 光学传导作用微型摄像头及数模转换器显示器冷光源录像机及图象存储CO2气腹系统手术设备器械,腹腔镜设备器械,腹腔镜（laparoscope)手术器械及设备,主机配置摄像主机冷光源系统监视器2-3个气腹机冲洗吸引器,对腔镜手术影响最大的主机要素图像清晰度1280线镜头耐烟雾（Oly、Storz）色彩还原真实度镜头耐用性能,腹腔镜（laparoscopic telescope）,可弯曲式腹腔镜,Hopkins 柱状透镜,微型摄像头及数模转换器CCD3CCDC-Mos,显示器,液晶及CRT800线以上高清显示器，最多者达19201080隔行、逐行,冷光源,避免热损伤腹内脏器氙气灯及卤素灯,录像机及存储系统,专用或家用均可视频储存、教学及self-developing,CO2气腹系统,建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间CO2气体的优势：经济吸收快不易形成气体栓塞 其他气体：氦气，氖气等,CO2气腹的负面效应：CO2吸收导致高碳酸血症及酸中度 腹膜间皮细胞损伤高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷,CO2气腹机,压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHg流量：20-40L/分,各种分离止血设备的应用范围,超声刀胃肠手术必备出血点未回缩能准确夹持时电刀小的渗血弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大,双极电凝止血作用强大Ligasure止血作用优对于肥厚网膜及系膜游离特优适合于粗旷型手术,腹腔镜分离止血设备,超声刀原理,55.5kHz超声频率 机械振荡组织的水分子汽化 蛋白质氢键断裂细胞崩解 组织被切开血管凝固闭合（ 16岁经内科治疗1年以上疗效不佳。,胃减容术（adjustable gastric band）,胃旁路术gastric bypass,袖状胃切除术 sleeve gastrectomy,目前已经渐趋成熟 即将成为金标准手术,腹腔镜外科新进展,结直肠切除术甲状腺切除术胰尾部切除术,直肠前切除术 左半结肠切除术 右半结肠切除术 横结肠切除术 全结肠切除术乙结肠切除术 miles术 结肠固定术,腹腔镜结直肠手术,对于腹腔镜结直肠手术, 美国 2010年版 NCCN已将腹腔镜结肠癌根治手术列入可选的手术方案之一。对于腹腔镜直肠癌根治性手术, 则应用范围尚限于临床试验手术中2009年卫生部医疗服务标准专业委员会业已制定了结直肠癌诊断和治疗标准 , 其中亦纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一, 并做了规范与指导。,腹壁切口开腹,腹壁切口腹腔镜,腹部切口,腹壁切口,腔镜甲状腺切除术,腹腔镜外科新进展,腔镜甲状腺切除术,正在探索的手术,腹腔镜外科新进展,胃癌根治术胰十二指肠头部切除术血管外科手术,腔镜外科的未来,远期：由巨创微创无创外科的消亡？近期：机器人辅助的微创手术更精确、更灵活、远程高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈经自然腔道内镜手术（natural orifice tranluminal endoscopic surgery,NOTES )更微创、无疤痕目前难以完成复杂手术器械改进单孔腹腔镜手术技术要求更高，但目前更可行,机器人辅助的微创手术,Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery,NOTES,内镜外科技术,内镜的发展史,1：早期硬式内镜（1805-1932）2：半可曲式胃镜（1932-1957）3：纤维内镜（1957-1983）4：电子内镜（1983年以后）,内镜的配置,消化内镜在诊断中的应用,内镜下外科治疗的基本技术,注射术钳夹术切除术导线置入术扩张术支架放置术,引流术碎石术氩气刀凝切术十二指肠乳头切开术超声内镜穿刺术,曲张静脉的止血技术,硬化止血术组织黏合栓塞止血术结扎止血术,治疗目的在急性期控制出血间歇期预防再发出血,硬化术,将硬化剂（乙氧硬化醇、乙肝油酸钠、无水洒精等）通过内镜下注射针注入曲张静脉内、旁使曲张静脉消失。,组织粘合剂栓塞术,通过曲张静脉内直接注射组织粘合剂，达到栓塞曲张静脉的目的,橡皮筋结扎术,采用类似内痔结扎法，结扎食管曲张静脉使其消失达到治疗目的。,结扎术后用药,降低门脉压的药物抗生素应用制酸剂应用,非曲张出血注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut 2002,喷洒止血,内镜下喷洒止血药物,孟氏液（Monsells solution）， 组织粘合剂， 立止血或凝血酶，去甲肾上腺素生理盐水溶液，,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,夹钳止血,经内镜放置金属夹钳（clip）止血对大部分小动脉性出血有显著止血疗效。,热治疗热探头及多极电凝（Bicap）,热探头（2030焦耳）加压黑色区域疗效与注射110000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用,Palmar KR. Guideline Gut 2002,APC止血,（二）、内镜下息肉治疗术,息肉切除方法,电凝电切热活检APC圈套切除EMR（endoscopic mucosa resection）ESD（endoscopic submucosa dissection）微波套扎,内镜下息肉治疗术,热活检钳咬除,内镜下息肉治疗术,电凝电切、EMR及ESD,内镜下息肉治疗术