江西省二级医院心血管介入诊疗室建设与管理标准2018年版

附件江西省二级医院心血管介入治疗室建设与管理标准一、组织管理和机构设置(15分钟)项目树基本要求标准点评估方法减分标准1.部门设置(8点)心血管学(4点)1.1医院有单独的心血管系统，分类为一级临床部门。1.2根据实际临床要求，二级医院应建立冠心病分专业组；1.3进行临床诊治5年以上，床位30张以上；1.4定期开设心血管诊所。1111确认相应的文档信息和现场检查独立心血管内科专家不出场，不符合条件就不能计分心脏介入室(两点)1.5医院有心脏介入室，有具备放射防护及无菌手术条件的独立单元。1.6位于位置合理、患者转运和治疗方便的地区的建筑物布置代码。11提供放射检查报告；检查相关文件资料没有独立的仲裁室，1分不足心脏外科或胸部外科(1点)1.7医院有胸外科，进行5年以上临床诊疗。10张以上的床；1.8定期开设胸部外科门诊。0.50.5确认相应的文档信息和现场检查没有心胸外科专家，不符合条件就不能计分重症监护室(带CCU)(1分)1.9医院有独立单位的重症监护室(CCU)；)。1.10有经过专门培训的专职集中治疗师经验的专职医生和护士；1.11侵袭性监测项目及侵袭性呼吸机治疗。0.50.5确认相应的文档信息和现场检查独立重症监护室或CCU不参加，一个不到0.5分2.人员配置(5分)介入诊断和治疗(两点)2.1具有心血管疾病临床诊断和治疗经验5年以上，主治医生以上专业技术职务资格，至少2名接受卫生部确认的心血管疾病介入相关知识和技术培训的执业医生(国家监戒委训练基地教育)或心血管观众再医生资格的本院在职仲裁医生。2确认相关文档、相应文档信息和凭据人员少于2人，就不能计分相关专业技术人员的介入(1分)2.2有专门的心血管疾病介入护士，护士数和导管的比率为23: 1。二级医院介入室护士长具有高年制护理人员以上专业技术职务资格，在心血管观众再护理领域工作一年以上。2.3有专门的辐射技术人员，1人以上，拥有管道室数和1:人，大型设备和设备。1确认文档信息和相关凭据低于规定0.5分心脏或胸部外科医生(1分)2.4至少1名心复外科本院在职医生(获得医师执业证书，在职领域外科，副主任以上专业技术职务资格，1年以上心脏血管手术工作经验)。-嗯？1确认文档信息和相关凭据没有胸部外科专家集中治疗师，护士(1点)2.5专职5年以上重症监护室临床经验的执业医生；2.6有专职重症监护护士，取得护士执照，在临床护理岗位工作了2年以上，接受了3个月以上的专业教育。该部门有分层培训方案和评估。0.50.5确认文档信息和相关凭据合规性不足0.5分3.部门管理(两点)3.1实施行政组织，实施内审或仲裁室责任体系，明确管理顺序，各级员工工作责任，落实医疗质量管理、安全管理等制度和风险预防计划，落实到位；3.2实施目标管理责任制，年度工作计划和总结，指标、评价、奖励和处罚。11文件、历史记录、现场视图不实行目标管理责任制，就不能计分，其他一项不能扣0.5分二、设施和设备(15分)1.心脏介入室(9分钟)1.1具有电操作功能、数字减影功能和“移动中”功能的800mA、120KV以上心血管造影，良好的图像质量和辐射防护条件；1.2图像处理工作站和案例数据库；1.3拥有医疗图像管理系统或成像光盘备份存储和专用存储库：1.4主动脉球囊反搏装置(可在医院内部署)；1.5血管内超声检查设备(IVUS)；(请参阅标准)1.6冠状动脉血流储备检测装置(ffr)；(请参阅标准)1.7心脏、肺、脑复苏所需的急救设备和药品、氧气通道、除颤器、吸入器、麻醉机(仅用于心血管造影室或医院整合部署)1.8导管、指南、造影剂、栓剂和其他物品、药品的保管箱；有负责登记和保管的人。1.9心脏电生理检查和心律失常介入治疗还应具备16铅以上(包括16铅)的多重导电生理场。(在此阶段不需要)1.10心电监测和有创压力监测系统。111111111现场审查一项扣一分不足重症监护室(带CCU)(两点)2.1设置符合规格，3级清洁辅助房标准，病床6张，病床净使用面积15平方米以上，满足心血管疾病介入诊疗专业要求。2.2有空气层流设施、多功能显示器、除颤器、人工呼吸系统等，多功能显示器可以监控心电图、血压、氧气等项目。11确认适用的文档信息和现场审阅设计不合理地扣除一分。一个项目的扣不够0.5分其他相关设备(2分)3.1超声或心血管医学可以使用多普勒超声心动图进行日常检查。3.2医学影像科有磁共振(MRI)、计算机x射线断层扫描(CT)和医学影像管理系统。11确认适用的文档信息和现场审阅一项扣一分不足4.设备管理(两点)4.1设备和设备随时可用，且具有操作说明和使用管理规范。负责清洁消毒和定期维护的人；4.2医务人员精通各种仪表操作，有一定的保管场所，可以抢救物品。制定仪器设备使用应急计划，建立和完善医疗设备临床使用不良反应报告系统。11看记录，现场检查在可用状态下不扣除1分专人没有责任扣除0.5分低于规定0.5分三、医疗水平(20分)1.临床水平(15分)冠心病(5分)1.1取得冠心病介入诊断和治疗技术资格的我院心血管专家将独立进行冠心病介入诊断和治疗。1.2独立执行(或得到上级医院的支持吗？)24h7d急性心肌梗塞急诊冠状动脉介入术和D2B时间记录，可能不到90分钟；1.3独立进行冠状动脉介入治疗；1.4独立进行IABP循环支持治疗。5查看记录，现场检查一项扣一分不足心律失常(5分) (这个项目现在不需要吗？)，以获取详细信息1.5取得心律失常介入诊断及治疗技术资格的我院心血管内科医生将独立进行心律失常介入诊断及治疗。1.6阵发性室上性心动过速的独立射频消融；1.7独立进行永久心脏起搏器移植；1.8独立进行心房颤动射频消融；1.9独立心室心动过速的射频消融。5查看记录，现场检查一项扣一分不足(目前，二级医院基本无法进行)结构性心脏病(5分) (在条件性医院逐步进行)？)，以获取详细信息1.10取得结构性心脏病介入诊断和治疗技术人员资格的我院心血管内科医生独立(或上级医院医生支持)将进行结构性心脏病介入诊断和治疗。1.11独立进行动脉导管未闭和梗阻；1.12先天性房间隔缺损封堵术；1.13先天性室间隔缺损闭合。5查看记录，现场检查一项扣一分不足2.执行新项目2.1积极开展新技术研究和引进项目。2请确认最近5年获奖证书原件。州政府一等奖，一个项目得2分，地方二等奖一个项目得1.5分，地方三等奖一个项目得1分，市一等奖一个项目得0.5分。州政府验收1件0.5分3.进行临床研究3.1可以进行适合此专业发展的临床研究。2最近5年来审查作业证明原件国家层面的每一个主题管2分。研究性长官级课题主管每件1分。4.护理4.1取得护士执照，在临床护理岗位工作2年以上，3个月以上，在心脏介入室专业前夕接受了训练；4.2部门有分层培训方案和评估。1查看记录，现场检查低于规定0.5分四、医疗质量(30分)1.心血管学(25分)1.1取得心血管疾病介入诊断和治疗技术资格的心血管内科医生将进行冠心病、心律失常或结构性心脏病介入诊断和治疗。1.2适应证：对心血管疾病介入诊断和治疗技术的适应证严格，综合判断患者状态、可选择的治疗方案、经济适应性等(过去3年医疗记录及介入治疗影像4份，第1份扣除要求0.5分)。1.3冠状动脉心脏病重要病变的支架置入术需要无创或IVUS、FFR等有创检查评价。1.4手术决定和实施：2名以上具有心血管疾病介入诊断和治疗技术资格的本院由职务高年制主治医师决定(1分)，手术者为具备心血管疾病介入诊断和治疗技术资格的本院医生(0.5分)，术后合理的治疗和管理方案(0.5分) (医疗记录现场检查)；1.5知情同意：至少在手术前签署知情同意书，告知患者及其家属手术目的、危险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等。决定手术医生和患者签名(审查10个诊疗记录，访问住院患者，1个不扣除0.2分)；1.6介入诊断和治疗案例术前访视记录(4例医疗记录提取，1例不扣除0.5分)；1.7手术中的情况与患者沟通(住院诊疗记录，住院患者访问，1例不符合要求0.2分)；1.8干预手术记录，手术者签名(5例医疗记录提取，1例不需要0.2分)；1.9术后诊疗室有患者记录(5例诊疗记录，1例不符合要求0.2分)。1.10事故及并发症：没有与心血管疾病介入诊断和治疗手术相关的医疗事故，血管造影并发症发生率不到0.5%，心血管疾病介入诊断和治疗技术相关死亡率不到0.5%(确认介入诊断和治疗登记簿，确认医疗服务记录)；1.11手术成功率：冠心病a型病变95%以下，阵发性丧失率96%以下(部门统计、医疗记录、介入诊断和治疗登记表)；1.12其他：j按照规定使用医药监督管理部门批准的心血管疾病介入诊疗设备(1分)。仲裁诊疗设备有器材系统，可以追踪器材源(出入口器材)，确保一次性心血管疾病介入诊疗设备(1分)的未经授权重复使用。住院患者医疗记录的手术记录部分种植牙介入诊疗设备条形码或其他合格证书(1分)。332322111223确认相应的文件资料(对过去3年的医疗记录和运营医疗记录进行现场检查；介入诊断、治疗登记；图像数据等)不符合要求，酌情扣分心血管外科或胸部手术(5分钟)2.1开胸探查手术可以例行完成。2.2与胸部手术相关的二级或更多医疗事故(主要责任)。311检查相关文件资料每年冠状动脉旁路移植术不到1分，5例以上(包括5例)不到2分，未进行3分扣除(不需要)？)，以获取详细信息五、医疗管理系统(20分)1.质量管理(14分)1.1制定各种规章制度，明确人事责任制度。实施标准诊断和治疗规范和操作程序；制定管理制度。2文件，记录，现场查询。没有扣除员工工作责任的一分。诊断和治疗规范及标准操作程序未扣除1分。没有管理系统扣减额1分。1.2坚持合理诊疗，认真落实合理用药、合理收费相关要求。2拔下20个手术记录簿，确认药品使用、收费是否合理。一个项目不合理地扣了一分1.3认真实施核心系统和工作责任，全面管理标准化，手术安全验证和手术风险评估系统，第一诊断责任系统，第三级医生会诊系统，疑难病例讨论系统，咨询系统，重症患者抢救系统，死亡病例讨论系统，分层护理系统，检查系统等核心系统现已到位。2查看医疗记录、记录、现场查询等有不扣除0.5分的实施1.4医疗设备病历书写必须符合要求，完整地保存信息资料。2从最终医疗记录或运营医疗记录中随机抽取10条医疗记录1份医疗记录不符合要求，扣除0.5分1.5心血管疾病介入治疗每次诊疗后10个工作日内使用卫生部规定软件，根据需要在线发送相关信息。2检查相关文件资料没有及时登记申报2分1.6仲裁诊断及治疗后建立随访制度，定期随访记录：近3年随访记录完整。2检查相关文件资料随访记录1分不完美。无法提供随访记录扣2分。1.7谨慎执行护理操作规范；熟知病情，正确评价，护理措施得当。2现场检查，2名患者现场检查一名患者的状态没有正确扣除1分，1分不足，扣除了0.5分2.提高质量(4点)2.1部门主管或仲裁室主任负责部门主管、护士长和有资质的人组成的质量和安全管理团队、部门主管质量和安全管理。定期进行质量自检，并有工作记录。2文档资料，查看历史记录应要求，质量管理工作扣除1分，质量管理组织不正确扣除1分，定期活动扣除0.5分。第一次工作记录扣除额0.2分2.2实施和实施对介入外科医生的手术资格等级许可制度。1审阅文档资料和