2007慢性心力衰竭诊断治疗指南.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗指南,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,心衰是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。,流行病学资料,国外：1.52.0%，65岁以上可达610%在过去的40年中，心衰死亡增加6倍我国：0.9%，男性为0.7%，女性为1.0%随年龄增高，患病率显著上升城市高于农村，北方明显高于南方心衰的死亡原因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）猝死（13%）,慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。,推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。a类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效b类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级：专家共识和（或）证据来自小型研究。,心衰发生发展的各阶段,阶段A为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。这一阶段应强调心衰是可预防的。治疗应针对控制危险因素和原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（a类，A级）；ARB也可应用（a类，C级）。,心衰发生发展的各阶段,阶段B属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，发展成结构性心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。治疗关键是阻断或延缓心肌重构。措施：包括所有阶段A的措施。ACEI、阻滞剂可用于LVEF低下者，不论有无MI史(类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，B级)。CHD应作冠脉血运重建(类，A级)。有严重瓣膜狭窄或反流者，可瓣膜置换或修补术(类，B级)。ICD可用于MI后、LVEF30%、NYHA级、预计存活时间大于一年者。其他：CRT尚无证据。不需用地高辛、心肌营养药(类，C级)。有负性肌力作用的CCB有害（类，C级）。,心衰发生发展的各阶段,阶段C为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和/或体征；或目前虽无心衰的症状和/或体征，但曾因此治疗过。包括NYHA、级和部分级心功能患者。治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂(类，A级)、ACEI(类，A级)、阻滞剂(类，A级)。可用地高辛(a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(类，B级）、ARB(类或a类，A级)、硝酸酯类(b类，C级)等可用于某些选择性患者。CRT、ICD(类，A级)可选择合适病例应用。,心衰发生发展的各阶段,阶段D难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。如：因心衰须反复住院，且不能出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHA级者。阶段D者预后极差，平均生存仅34个月治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿，可应用超滤或血液透析。注意并适当处理重要并发症：睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等,心衰患者的临床评估,临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断1病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，应特别关注非心脏疾病，根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF，和造影或尸检结果比较，相关性较好。3核素心室造影及核素心肌灌注显像4X线胸片、心电图5冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。6心肌活检：,心功能不全的程度判断1NYHA心功能分级级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。26min步行试验：能评定病人运动耐力，预测预后。SOLVD试验亚组分析，根据6min步行距离的长、短，随诊8个月，死亡率分别为10.23%和2.99%；心衰住院率分别为22.16%和1.99%。如6min步行距离300m,提示预后不良。根据USCarvedilol研究设定的标准:6min步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。,心衰患者的临床评估,液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。,心衰患者的临床评估,其他生理功能评价1有创性血流动力学检查2血浆BNP测定：伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%,84%,97%和70。NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。50岁以上者血浆NT-proBNP浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。相反300pg/ml为正常，可排除心衰，阴性预测值为99。肾小球滤过率2kg，应立即加大利尿剂用量。如在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用。减量过程应缓慢，避免反跳。每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更合适，因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗。,不良反应的监测,心动过缓和房室阻滞：和受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应减量。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。无力：本药应用可伴有无力，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量。如无力伴有外周低灌注，则需停用阻滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型阻滞剂。,受体阻滞剂在心衰的应用要点,所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。,受体阻滞剂在心衰的应用要点,推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始，每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔。清晨静息心率5560次/分，即为阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。阻滞剂应用时需注意监测：低血压；液体潴留和心衰恶化；心动过缓和房室阻滞。,地高辛(a类，A级),长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+/K+-ATP酶的抑制有关。副交感传入神经的Na+/K+-ATP酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器敏感性，交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na+/K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。,循证医学证据轻、中度心衰者经13个月地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、使用ACEI与否，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。DIG试验主要观察NYHA、级者，应用地高辛治疗25年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是正性肌力药中惟一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。因此，地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，降低因心衰住院的危险。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,患者的选择已应用ACEI（或ARB）、阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的CHF者。醛固酮受体拮抗剂、ACEI、阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。如患者已在应用地高辛，加用ACEI和阻滞剂治疗。心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHA级者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施，地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。,禁忌证和慎用的情况伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎，此时地高辛宜减量。,应用方法制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被FDA确认能有效治疗CHF的正性肌力药。为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，23h血清浓度达高峰，48h获最大效应，85由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。剂量：目前多采用维持量疗法（0.1250.25mg/d），即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.3750.50mg/d，但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。地高辛血清浓度与疗效无关。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.51.0ng/ml。,不良反应主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。,地高辛在心衰的应用要点,应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，适用于已在应用ACEI（或ARB）、阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、阻滞剂）合用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,醛固酮受体拮抗剂(类，B级),醛固酮有独立于Ang和相加于Ang的对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。,循证医学证据RALES试验中入选NYHA或级的近期住院患者1663例，在使用ACEI的基础上加用小剂量螺内酯，随访2年，死亡相对危险下降30%，因心衰住院率下降35%。EPHESUS研究对LVEF40%、有临床心衰或糖尿病证据,以及MI14天以内的患者共6600例，应用依普利酮。结果显示死亡率相对危险降低15%，心源性猝死降低21%,心血管死亡率和因心衰住院率降低13%。,病例选择：适用于中、重度心衰，NYHA、级患者；AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。应用方法：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（国外）推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。,禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L以下，且近期无恶化；血钾低于5.0mmol/L且近期无严重高血钾症。在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5ml/s。,注意事项：开始治疗后一般停用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。必需同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应75mg/d，依那普利或赖诺普利10mg/d。避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾5.5mmol/L,即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。,醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点,适用于中、重度心衰，NYHA或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。应用方法为螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L以下，血钾低于5.0mmol/L。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的Ang与AT1结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强Ang与AT2结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。,循证医学证据治疗慢性心衰的ELITE试验和针对MI后心衰的OPTIMAL试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当。晚近的CHARM-替代试验中，对不能耐受ACEI的2028例心衰者换用坎地沙坦治疗，病死亡或心衰恶化住院率降低23%（P=0.0004），证明坎地沙坦有效。Val-HeFT试验(5010例)显示在ACEI基础上加用頡沙坦，死亡和病残联合终点事件发生率降低13%(P=0.009)，并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量，且未用ACEI的亚组（336例）死亡率亦下降。在AMI后心衰患者中进行的VALIANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。ACEI一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着ARB临床观察资料的积累，尤其是CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位。,适应证（1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生（a类，C级）。（2）已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B）MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB(类,B级)。对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益（a类,B级）。对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB(a类,C级)。（3）已有心衰症状的患者(阶段C)ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（类，A级）。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，可代替ACEI作为一线治疗（a类，A级）。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（a或b类，B级）。,药物起始剂量推荐剂量坎地沙坦48mg/d32mg/d缬沙坦2040mg/d160mg，bid氯沙坦2550mg/d50100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦1020mg/d2040mg/d,治疗慢性心衰的ARB及其剂量,ARB在HF临床应用的要点,ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,神经内分泌抑制剂的联合应用,1ACEI和受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实可进一步降低CHF患者的死亡率(类、B级)。,3ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（P=0.011），显示有效。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。,4ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(类，C级)。由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为类推荐。而ACEI与ARB合用，为类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。,5ACEI、ARB与受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。,其他药物,血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用(类，A级)。也没有证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰患者(类，B级)。硝酸酯类常常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a类，C级)，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用。,其他药物,钙拮抗剂CCB具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但未能证实。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性，但不能提高生存率(类，C级)。,CCB在心衰中的应用要点：由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。,正性肌力药物的静脉应用（类，A级）这类药物系cAMP依赖性正性肌力药，包括肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIME试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注的OPTIMECHF试验，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势，持续低血压需治疗者和新发心律失常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致急性心衰，可短期应用35天。用法多巴酚丁胺100250g/min；多巴胺250500g/min；米力农负荷量为2.53mg，继以2040g/min，均静脉给予。,其他药物,其他药物,抗凝和抗血小板药物心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，在1%3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。几项回顾性的分析也未得到一致意见。近期完成的一项随机对照研究，对心衰伴低LVEF，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论，也没有证实哪一种治疗更优。,心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议：心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(类，C级)。剂量应在每天75150mg之间（类，B级）。心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间（类，A级）。有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（b类，C级）。窦性心律者不推荐常规抗凝治疗，但明确有室内血栓，或超声示左心室收缩功能明显降低，室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(a类，C级)。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（类，A级）。单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。,非药物治疗,CRT治疗(类,A级)NYHA心功能、级伴低LVEF的心衰患者，其中约三分之一有QRS时间延长120ms,这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。,内科治疗加用CRT或CRT+ICD组，均能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量。近期关于CRT治疗的荟萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低总死亡率25%，对死亡率的效益在治疗3个月时趋于显著。2005年公布的CARE-HF为前瞻随机多中心研究。入选的813例患者NYHA心功能或级、LVEF35；QRS宽度120ms，实际入选者平均QRS宽度150ms，平均随访29.4个月。结果:CRT组总死亡率降低36(P0.001)，死亡和住院的复合终点降低37%(P0.001)。基于这一结果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南，均将CRT列为类推荐，A级证据。至于CRT对伴有心室不同步和AF的心衰患者是否有益的问题，目前仅有2项小型研究，总例数100人。因此，CRT尚不适于推荐应用于AF患者。其他如“单纯”右束支阻滞、右室起搏伴心室不同步等，是否推荐应用CRT治疗，目前尚不明了，必需等待临床试验的结果。,适应证：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT治疗：LVEF35%，窦性节律，LVEDD55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120ms）（类，A级）。处理要点：严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性；提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化；尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏；继续合理抗心衰药物治疗。,非药物治疗,埋藏式心律转复除颤器MADIT-试验入选MI后1个月、LVEF30%的患者平均随访20个月，与常规药物治疗相比，ICD可减少31%的死亡危险性。SCD-HeFT试验入选2521例NYHA级患者，ICD、胺碘酮或安慰剂治疗各占1/3。结果显示：ICD治疗的死亡率下降23%，而胺碘酮不能改善患者的生存率。COMPANION试验入选1520例NYHA或级，并伴QRS120ms的心衰患者，随机分为药物治疗、CRT、CRT-D3组，进行前瞻性随访。结果显示：CRT与CRT-D均可减低联合终点事件(总死亡率和心衰入院率）；CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%）；CRT-D治疗使病死率显著下降36%。,适应证：心衰伴低LVEF者，有心脏停搏、VF、或血流动力学不稳定的VT，推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(类，A级)。缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类，A级）。非缺血性心肌病患者，LVEF30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（类，B级）。对于NYHA级、LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（a，B级）。,非药物治疗,心脏移植心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。尽管目前还没有对照性研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量（类，C级）。除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，这是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。研究结果显示，联合应用3种免疫抑制治疗，术后患者5年存活率显著提高，可达70%80%。联合应用ACEI和受体阻滞剂，以及近年的CRT治疗显著改善了重度心衰患者的预后与生活质量，使许多患者免于心脏移植。,难治性终末期心衰的治疗,1控制液体潴留这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(类，B级)。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析治疗，患者有可能恢复对利尿剂的反应。2神经内分泌抑制剂的应用此类患者对ACEI和阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全；阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压80mmHg,则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期曾静脉注射正性肌力药者，则不宜用阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。,难治性终末期心衰的治疗,3静脉应用正性肌力药或血管扩张剂静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（35天）应用以缓解症状(b类，C级)。情况稳定即改换为口服。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静注正性肌力药(类，B级)。某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。4机械和外科治疗心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(类，B级)。左室辅助装置可用于内科治疗无效、预期一年存活率50%，且不适于心脏移植的患者(a类，B级)。,舒张性心衰,舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的2060，其预后优于收缩性心衰。,舒张性心衰,诊断依据有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。,舒张性心衰,超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。,舒张性心衰,治疗要点1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压80mmHg（类，A级）。2控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：慢性AF应控制心室率(类，C级)；AF转复并维持窦性心律,可能有益(b类，C级)。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(类，C级)。4血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（a类，C级）。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、阻滞剂等（b类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。6地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。,心衰并发心律失常,心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关；室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT。心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。,心衰并发心律失常,室性心律失常阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（类，A级），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常的治疗（a类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（b类，B级）。无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（类，A级）。类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（类，B级）。胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（a类，C级）。,心衰并发心律失常,房颤：心衰伴AF予复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b类，C级）因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（类，C级）。受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于控制心衰伴AF者心室率，如阻滞剂禁忌或不耐受，可用胺碘酮（类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类，A级）。胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（类，C级），有条件可用多非力特（a类，B级）心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（类，A级）。,慢性心衰急性加重的治疗,一积极控制引起心衰恶化的原因1非心源性：不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）感染酗酒肾功能不全（过量应用利尿剂）肺栓塞高血压甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）贫血2心源性：AF其他室上性或室性心律失常心动过缓心肌缺血（通常无症状），包括MI新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流过度的前负荷降低，例如利尿剂+ACEI和（或）硝酸酯类。,慢性心衰急性加重的治疗