第四章 儿科疾病诊治原则

,作者:徐迎春、杜立中,单位:浙江大学,第四章,儿科疾病诊治原则,第一节儿科病史采集和体格检查,第二节儿科疾病治疗原则,第三节儿童液体平衡的特点和液体疗法,重点难点,儿科病史采集和体格检查儿童液体疗法,儿科疾病的治疗原则,儿童液体平衡的特点,儿科病史采集和体格检查,第一节,（一）病史采集和记录,1.一般内容,儿科学（第9版）,2.主诉,3.现病史,4.个人史：出生史，喂养史，生长发育史,5.既往史：既往患病史和预防接种史,6.家族史,7.传染病接触史,（二）体格检查,1.一般状况,儿科学（第9版）,2.一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围等,3.皮肤和皮下组织,4.淋巴结,5.头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔,6.颈部,7.胸部：胸廓、肺、心,（二）体格检查,8.腹部,儿科学（第9版）,9.脊柱和四肢,10.会阴、肛门和外生殖器,11.神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征,儿科疾病治疗原则,第二节,（一）护理的原则,1.细致的临床观察,儿科学（第9版）,2.合理的病室安排,3.规律的病房生活,4.预防医源性疾病：防止交叉感染、防止医源性感染、防止意外的发生,（二）饮食治疗原则,母乳是婴儿最佳食品；在疾病时，母乳喂养儿应继续喂以母乳。母乳以外的食品有：,儿科学（第9版）,1.乳品,2.一般膳食,3.特殊膳食,4.检查前饮食,5.禁食,6.肠内营养支持,7.肠外营养支持,（三）药物治疗原则,1.小儿药物治疗的特点,儿科学（第9版）,2.药物选择：主要依据是小儿年龄、病种和病情,3.给药方法：口服法、注射法、外用药、其他方法,4.药物剂量计算：按体重计算、按体表面积计算、按年龄计算、从成人剂量折算,（四）心理治疗原则,（五）伦理学原则,儿童液体平衡的特点和液体疗法,第三节,（一）小儿液体平衡的特点,1.体液的总量与分布,儿科学（第9版）,2.体液的电解质组成,3.小儿水的代谢特点,（二）水与电解质平衡失调,1.脱水,儿科学（第9版）,3.酸碱平衡紊乱,2.钾代谢异常,1.脱水,（1）脱水的程度轻度：有3%5%体重或相当于3050ml/kg体液的减少中度：有5%10%的体重减少或相当于体液丢失50100ml/kg重度：有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100120ml/kg,儿科学（第9版）,（2）脱水的性质低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L等渗性脱水：血清钠在130150mmol/L高渗性脱水：血清钠大于150mmol/L,（3）脱水的临床表现,脱水的症状和体征,儿科学（第9版）,2.钾代谢异常,正常血清钾维持在3.55.0mmol/L低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾浓度5.5mmol/L,儿科学（第9版）,低钾血症病因钾的摄入量不足消化道丢失过多肾脏排出过多钾在体内分布异常各种原因的碱中毒,儿科学（第9版）,低钾血症临床表现神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等。肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。,儿科学（第9版）,低钾血症治疗低钾的治疗主要为补钾一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者可给46mmol/kg补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L(0.3%)肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾,儿科学（第9版）,高钾血症病因肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高,儿科学（第9版）,高钾血症临床表现心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止；心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹,儿科学（第9版）,高钾血症治疗所有的含钾补液及口服补钾必须终止当血钾66.5mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常情况高血钾治疗基本目标：(1)防止致死性的心律失常(2)去除体内过多的钾快速降低高钾引起的心律失常风险的措施：快速静脉应用5%碳酸氢钠35ml/kg；葡萄糖加胰岛素（0.51g葡萄糖/kg，每34g葡萄糖加1单位胰岛素）；2肾上腺素能激动剂如沙丁胺醇5g/kg，经15分钟静脉应用或以2.55mg雾化吸入；10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉应用将过多的钾从体内清除的措施：采用离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）、血液或腹膜透析或连续血液净化（CBP）等,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,高钾血症的治疗钾6.5mmol/L（治疗方法依赖于血钾水平及临床症状的严重性）,停止钾摄入,稳定细胞膜,将钾转移至细胞内,清除钾,10%氯化钙注射液1025mg/kg，静脉注射25min10%葡萄糖酸钙注射液50100mg/kg，静脉注射25min,停止高钾食物和饮料停止静脉注射含钾溶液停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,5%碳酸氢钠注射液35ml/kg，静脉注射510min胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉注射2h沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）,聚苯乙烯磺酸钠12g/kg，口服、鼻饲或直肠给药利尿剂呋塞米12mg/kg静脉注射或口服氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg）透析或连续血液净化,高钾血症的治疗,3.酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒阴离子间隙代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱临床酸碱平衡状态的评估,儿科学（第9版）,代谢性酸中毒原因,细胞外液酸的产生过多：酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多细胞外液碳酸氢盐的丢失：腹泻、小肠瘘管的引流等,儿科学（第9版）,代谢性酸中毒治疗,积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+,儿科学（第9版）,阴离子间隙,阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3-)，正常为12mmol/L（范围：816mmol/L）,儿科学（第9版）,代谢性碱中毒原因,过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失摄入或输入过多的碳酸氢盐由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、Cushings综合征等呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血PaCO2能迅速恢复正常，而血浆HCO3-含量仍高，导致代谢性碱中毒细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加,儿科学（第9版）,代谢性碱中毒治疗,去除病因停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱,儿科学（第9版）,呼吸性酸中毒病因,呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加,儿科学（第9版）,呼吸性酸中毒治疗,针对原发病，必要时应用人工辅助通气,呼吸性碱中毒病因,肺泡通气过度，血二氧化碳分压降低,儿科学（第9版）,呼吸性碱中毒治疗,针对原发病,混合性酸碱平衡紊乱治疗,积极治疗原发病高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主碱性药物应在保证通气的前提下使用pH值明显低下时应立即用碱性药物,儿科学（第9版）,酸碱紊乱的分析方法,儿科学（第9版）,（三）液体疗法时常用补液溶液,儿科学（第9版）,常用液体包括非电解质和电解质溶液。非电解质溶液：5%或10%葡萄糖液。电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液。,（四）液体疗法,儿科学（第9版）,生理需要量补充累积损失量补充继续丢失量,1.生理需要量,儿科学（第9版）,生理需要量的四种计算方法,2.补充累积损失量,儿科学（第9版）,根据脱水程度及性质补充轻度脱水约3050ml/kg、中度为50100ml/kg、重度为100120ml/kg低渗性脱水补2/3张含钠液、等渗性脱水补1/2张含钠液、高渗性脱水补1/31/5张含钠液补液速度：取决于脱水程度，原则上应先快后慢补液时间：对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或21等张液）按20ml/kg于30min1h输入。其余累积损失量补充常在812h内完成,3.补充继续丢失量,儿科学（第9版）,在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的