临床专业流行病学课件6病例对照

,病例对照研究casecontrolstudy,病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。,前言,基本原理是以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素暴露史、测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。,在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后、再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素而达到探索和检验疾病病因假说的目的。,第一节概述第二节病例对照研究的类型第三节实例第四节病例对照研究的实施第五节数据资料的整理与分析第六节偏倚及其控制第七节优缺点第八节新的研究类型第九节小结,基本概念特点,第一节概述,基本概念,选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系,第一节概述,暴露研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量,特点,疾病发生后进行分成病例组与对照组暴露是由研究对象从现在对过去的回顾由果推因分析暴露与疾病的联系,第一节概述,表1病例对照研究资料整理表,OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc,第二节病例对照研究的类型,（一）病例与对照不匹配（二）病例与对照匹配,（一）病例与对照不匹配,又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例,（二）病例与对照匹配,匹配或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类频数匹配个体匹配,病例与对照的选择基本原则代表性病例能代表总体的病例对照能代表产生病例的总体人群或源人群可比性两组主要特征方面无明显差异,第四节病例对照的实施,病例的选择,1.要求诊断可靠，尽量使用金标准选择确诊的新病例2.来源总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例医院住院或门诊的病例,第四节病例对照的实施,对照的选择,1.要求候选对象必须来自产生病例的总体对照一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象2.来源研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例医院中患有其他疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等,病例对照的实施,样本含量的估计（一）有关参数（二）估计方法（三）举例,第四节病例对照的实施,（一）有关参数病例组的暴露率（P1）和对照组暴露（P0）优势比（oddsratio,OR）值把握度1-,第四节病例对照的实施,（二）方法查表法公式法：近似公式：,第四节病例对照的实施,（三）举例为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率P0为30%，OR为5.0，为0.05，把握度为0.90、值查表，Z为1.64，Z为1.28,第四节病例对照的实施,五资料来源与收集（一）资料来源（二）调查的含义及实施时遵循的原则（三）调查表,第四节病例对照的实施,（一）资料来源医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得,第四节病例对照的实施,（二）调查的含义及实施时遵循的原则含义是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题原则调查表的设计需要各专家参加讨论调查员要经过严格的培训调查员手册监督与审查,第四节病例对照的实施,（三）调查表定义也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具内容调查表的名称、编号一般项目:姓名、性别、民族等研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等结尾部分：调查员签名、调查日期等,第五节资料整理与分析,均衡性检验计算OR分层分析与多因素分析推论因素与疾病关联,一均衡性检验比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关,第五节资料整理与分析,二计算OROR又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值公式OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc,第五节资料整理与分析,OR特点与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度如果能满足2个条件所研究疾病的发病率（死亡率）很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好ORRR,第五节资料整理与分析,（一）成组比较法分析2检验传统的四格表的专用公式antel-Haenszel(M-H)方法OR计算与可信限的估计及其意义,第五节资料整理与分析,OR95%C.I.=,95%的可信范围是在2.183.78之间,例：食管癌发病因素的研究（表3）,第五节资料整理与分析,（二）1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表4的格式，表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数公式,第五节资料整理与分析,表41：1配对研究中疾病与暴露的关系,OR95%C.I.=,例：食管癌发病因素的男性研究资料（表5）表593对男性食管癌与对照的吸烟史,第五节资料整理与分析,95%的可信范围是在1.8410.08之间,表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍,95%的可信范围是在1.8410.08之间,第五节资料整理与分析,三混杂因素作用的估计与分层分析分层分析的方法识别混杂因素进行齐性检验计算合并OR与2值,第五节资料整理与分析,例1：一项关于口服某药与心肌梗死的病例对照研究，结果如表1,暴露分组资料的分析,将资料归纳成列联表对列联表数据作卡方检验计算出各暴露水平的比值比计算总OR,吸烟与肺癌关系按性别与吸烟数归纳表,行列表理论数合并整理表,计算总的比值比,由于男女的比值比不同，故不宜求总OR，以SRR来说明其总的比值比。(aidi/bi)SRRi=-(ci),配对数据的分析(1:1),第六节偏倚及其控制,1.选择偏倚2.信息偏倚3.混杂偏倚,1.选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差2.信息偏倚在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差3.混杂偏倚研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系,1.选择偏倚种类入院率偏倚现患病例-新发病例偏倚检出征侯偏倚时间效应偏倚,入院率偏倚定义也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异控制合理地选择病例与对照从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例从各医院中选取病例，从多病种中选择对照,第六节偏倚及其控制,现患病例-新发病例偏倚定义又称奈曼偏倚，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差控制调查时明确规定纳入标准为新发病例,检出征侯偏倚定义也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差控制延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间,时间效应偏倚定义对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差控制尽量采用敏感的疾病早期检查技术开展观察期充分长的纵向调查,2.信息偏倚种类回忆偏倚调查偏倚,回忆偏倚定义病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差原因与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关控制选择不易为人们所忘记的重要指标做调查重视问卷的提问方式和调查技术,调查偏倚来源调查对象调查者原因病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题控制采用客观指征认真做好调查技术培训采取复查等方法做好质量控制检查条件尽量一致使用的检查仪器应精良,3.混杂偏倚特点不易识别，不易确定，需认真细致地去解决控制的方法匹配法分层分析法多因素分析,第六节偏倚及其控制,第七节优缺点,优点,样本量小，病例易获取，工作量不大，所需人力、物力较少，易于进行，出结果快可同时对一种疾病的多种病因进行研究适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病可以对治疗措施的疗效与副作用做出初步评价,易