第22章 口腔颌面外科病人的

第二十二章口腔颌面外科病人的麻醉,上海交通大学医学院姜虹,重点难点,口腔颌面外科病人年龄跨度大，困难气道常见麻醉要求：安全有效地控制气道、麻醉诱导和维持阶段力求平稳、维持适当的肌肉松弛、苏醒迅速、保证术中及术后镇痛完全有些综合征伴有颌骨畸形则会明显影响气道的显露，例如PierreRobin综合征和TreacherCollin综合征,重点难点,对于严重的困难气道病人往往考虑采用清醒插管插管路径原则上应避免妨碍手术操作经鼻插管在口腔颌面外科麻醉中更为普遍妥善固定导管，以防手术时意外拔管术后延迟拔管或预防性气管切开指征,第一节口腔颌面外科病人与手术的特点,目录,一、口腔颌面外科病人的特点二、口腔颌面外科手术的特点三、麻醉处理原则,一、口腔颌面外科病人的特点,病人的年龄跨度大困难气道十分常见口腔颌面畸形与综合征多伴有严重心理问题,一、口腔颌面外科病人的特点,小儿多因先天性颅颌面畸形而实施手术先天性口腔颌面畸形如唇裂、颅狭症等都主张在12岁以内实施早期手术小儿颞下颌关节强直可导致张口困难甚至完全不能张口影响进食，应早期手术,一、口腔颌面外科病人的特点,青壮年青壮年病人以颌面部外伤、炎症治疗以及正颌整复手术居多，气道问题比较突出阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人多有体循环、肺循环高压，进而引起心脏损害、动脉硬化及血液黏滞度增高,一、口腔颌面外科病人的特点,老年老年病人以各种肿瘤性疾病为主因年龄增长，对手术和麻醉的耐受力显著降低老年恶性肿瘤病人全身状况很差，加上摄食障碍，常出现消瘦，并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症，术前也应尽可能予以改善和纠正,二、口腔颌面外科手术的特点,困难气道十分常见先天性口腔颌面畸形、口腔颌面肿瘤、颞下颌关节强直、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、外伤、感染、肿瘤造成口腔颌面畸形或缺损、手术或放疗引起气道附近解剖结构改变、颌颈部肿瘤压迫致气管移位其他的如肥胖颈短、颈椎病变、小下颌、门齿前突或松动、高喉头、巨舌等也会给气管插管带来困难，术前应准确预测并选择好合适的诱导方法和插管技术,口腔颌面畸形与综合征,PierreRobin综合征和TreacherCollin综合征，病人表现为小颌、舌后坠等畸形，患儿出生后即表现出明显的气道问题Goldenhar综合征的病人表现为一侧面部发育不良、下颌骨发育不良和颈部脊髓畸形KlippelFeil综合征则表现为外耳和眼部畸形，包括脊柱融合、颈胸椎侧凸和高腭弓等畸形特征。脊柱融合往往造成颈部后仰受限Apert综合征除有突眼、眶距增宽、腭裂外，还伴有脑积水、心血管畸形、多囊肾等,PierreRobin综合征,小颌、咽腔狭窄腭裂舌后坠常伴有脑积水,TreacherCollin综合征,Apert综合征,尖头或短头突眼、眶距增宽腭裂、并指(趾)可伴脑积水心血管畸形多囊肾等,KlippelFeil综合征,多伴有严重心理问题,先天性口腔颌面畸形的病人往往因颜面丑陋或生理功能障碍而产生各种心理的异常变化对已接受了多次手术治疗的病人而言，手术麻醉的痛苦体验与不良回忆则会使其在再次手术前存在极度恐惧甚至拒绝心理老年病人可因对病情发展和健康状况的过分关注而引起其焦虑、抑郁等情绪改变,口腔颌面外科手术的特点,根治性外科与功能性外科综合与序列治疗牙颌面畸形与正颌外科显微外科技术的广泛应用,三、麻醉处理原则,安全有效地控制气道麻醉诱导和维持阶段力求平稳维持适当的肌肉松弛苏醒迅速、保证术中及术后镇痛完全,第二节口腔颌面外科病人的麻醉选择与常用麻醉方法,目录,一、麻醉选择二、常用麻醉方法三、麻醉期间病人的管理四、麻醉后病人的处理,麻醉选择：局部区域神经阻滞,一般由手术者自行操作对生理干扰小、多用于智齿拔除或短小手术也可在全身麻醉时复合应用，以减少术中的全身麻醉药用量，缩短麻醉恢复时间缺点在于手术区疼痛感受器的阻滞不易完善可在局部麻醉的基础上，经静脉辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果,麻醉选择：全身麻醉,氯胺酮基础麻醉全凭静脉麻醉静吸复合全身麻醉,氯胺酮基础麻醉,上呼吸道反射可维持基本能保持自主呼吸，不产生明显的呼吸功能抑制，不影响对二氧化碳的反应性被广泛用于小儿麻醉可引起呼吸道分泌物增加，还有兴奋心血管中枢的作用，造成血压和心率同时上升由于缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持，已逐渐淘汰,全凭静脉麻醉,不刺激呼吸道，无手术时污染和燃烧爆炸的危险，起效快、麻醉效果确切气管内插管有助于维持气道通畅，便于清理气道、实施人工通气异丙酚，起效迅速可控性好。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，镇痛作用强大。中、短效非去极化类，如维库溴铵、罗库溴铵和阿曲库铵等，不仅可有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利于手术操作,静吸复合全身麻醉,如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持抑或静吸复合麻醉诱导，静吸复合麻醉维持等临床普遍采用静脉麻醉诱导，而吸入或静吸复合维持麻醉。常用的吸入麻醉药包括挥发性麻醉药安氟醚、异氟醚和七氟醚以及非挥发性吸入麻醉药氧化亚氮,全身麻醉联合外周神经组滞,可以提供超前及延迟的镇痛一般在麻醉诱导后、手术开始前是实施神经阻滞的最佳时机一旦神经阻滞起效，将减少全身麻醉药物的用量,病史和体格检查,术前必须进行全面的病史采集和体格检查血尿常规、血生化、肝肾功能、胸片和心电图等麻醉前访视时，应仔细复习病史资料是否合并其他的先天性畸形评估有无气道困难存在有无呼吸和循环代偿功能减退有无营养不良和发育不全是否存在呼吸道感染和严重贫血等,气道评估,有无喉鸣、打鼾、鼻衄史有无气道附近手术外伤史有无头颈部放射治疗史有无麻醉后发生气道困难史等,气道评估,检查有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏曲、门齿前突或松动、颞下颌关节强直、小下颌、颈短粗，检查有无口腔、颌面及颈部病变，气管是否移位特殊检查包括张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati试验。Mallampati试验和Cormack-Lehane分级密切相关,小儿病人,婴儿施行选择性手术的安全年龄被定为出生前孕龄出生后年龄大于44周急性上呼吸道感染和严重贫血患儿应暂缓手术检查先天性颌面畸形患儿有无并存的重要脏器畸形及其功能改变检查先天性唇腭裂患儿有无喂养困难造成营养不良、发育迟缓,中老年病人,对有内科合并症的病人，需着重了解其脏器功能损害的严重程度与内科医师共同制定术前治疗方案，以提高病人的手术麻醉耐受力恶性肿瘤病人全身状况差，术前也应尽可能予以改善和纠正,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人,评估其上呼吸道阻塞程度和肺通气功能状况检查有无低氧血症和高碳酸血症以及心肺并发症遇肥胖病人，麻醉前还应了解其肥胖的严重程度心血管、呼吸和代谢等方面可能出现的异常变化,麻醉前用药,镇静药和抗胆碱药于麻醉前30分钟到1小时给与抗胆碱药对于清醒插管尤为重要结合病人年龄、身体状况、焦虑程度、药物反应综合考虑1岁以内的婴儿在麻醉前无需使用镇静药物1岁以上的小儿可视具体情况在麻醉前给予镇静药物高龄、有严重肺病、气道受损、休克或颅内压增高的病人，可不使用麻醉前用药对于困难气道病人术前镇静药宜小心、谨慎,插管路径,如无特殊禁忌原则上应避免妨碍手术操作颅底、眼眶、鼻部、上颌骨、上颌窦手术宜采用经口插管口腔内、腮腺区、下颌骨、颈部手术宜采用经鼻插管相对而言，经鼻插管在口腔颌面外科麻醉中更为普遍有鼻衄、鼻甲切割伤、鼻骨骨折以及鼻翼缺血坏死等并发症,气管导管,RAE（RingAdairElwyn）导管口插管外露的近端向下弯曲鼻插管外露的近端向上弯曲钢丝螺纹加强型导管弯曲不变形，可避免导管发生折叠和阻塞激光手术导管添加箔、不锈钢、铝等金属材料，使导管能耐受激光,气管导管,喉切除术导管直接经气管造瘘口插入气管，外露的近端向下弯曲气管切开术导管长度较短，直接经气管切口处插入气管，其远端开口呈圆形，可减少气管黏膜的损伤,清醒插管法具有以下优点,保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作不需要使用吸入麻醉剂和肌松药，在某些高危病人中可避免这些药物引起的不良反应,气管切开术后麻醉,口、鼻、咽部有活动性出血会厌及声门部炎症、软组织肿胀或异物阻挡而妨碍显露声门全面部骨折（上、下颌骨和鼻骨复合骨折）者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路,气管导管固定,口内的操作或搬动头部均会引起导管移位小的移位增加导管和气管黏膜之间的摩擦和喉水肿的危险大的移位可能造成手术中导管滑出，或进入一侧支气管内另一方面由于气管导管经过手术区域，常被手术巾所覆盖，导管的移位、折叠不易被发现，所以导管固定非常重要,气管导管固定,麻醉医师应充分认识到这种可能性RAE导管和异型导管的特殊弧度能限制气管导管的移动，有利于术中气道管理记录下导管距门齿的刻度后应该将导管牢固固定，以防意外滑出一般经鼻插管比经口插管易于固定，使用胶带将导管粘在上颌处的皮肤上是最常用的方法为了使导管固定更安全还可用缝线固定导管于鼻翼、口角或门齿上，或使用手术贴膜固定导管于皮肤,术中监测,吸入氧浓度、气道压、呼出气量和呼出气麻醉药物浓度监测心率、心律、无创动脉压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳麻醉医师可根据需要增加其他的监测项目如测定中心静脉压、有创动脉压、颅内压、肺动脉压、心输出量、体温及其他指标，尤其要注意动态变化过程使用肌松药时，需监测神经肌肉功能,手术时的躯体保护,眼睛的保护鼻翼的保护外周神经的保护腓神经损伤尺神经损伤臂丛神经损伤,拔管术,拔管术在大多数情况下是顺利的，但在有些特殊病人甚至比插管的挑战更大由于术后组织的水肿、颜面部结构的改变以及术后的包扎使得面罩通气变得困难甚至无法通气并且由于担心会破坏修补后口咽和鼻咽的解剖，通气道或喉罩可能也无法使用,拔管术,为确保拔管安全，麻醉医师应首先考虑两个问题第一，套囊放气后导管周围是否漏气？第二，如果病人在拔管过程中出现气道梗阻，紧急通气包括外科建立气道是否可行？如果以上答案是肯定的则可尝试拔管,拔管准备,拔管前应准备好困难气道急救车充分供氧并吸尽病人气道分泌物和胃内容物拔管前可静脉注射地塞米松并将病人头稍抬高，有可能缓解气道水肿可以应用少量气管扩张剂和短效1受体阻滞剂如艾司洛尔有助于改善病人呼吸和循环情况确认病人已完全清醒并且没有残留肌松作用，潮气量和每分通气量基本正常，SpO2维持95%以上,拔管操作,只要没有外科特殊禁忌，拔管时可让病人半卧如果拔管后有舌后坠的可能应先将舌牵出并用缝线固定拔管前将气管引导管或其他类似导管如高频喷射通气管、气道交换导管或纤维支气管镜等留置于气管导管中。这样，拔管后保留的气管引导管还可引导再次插管拔管动作要轻柔，先试将气管导管退至声门上，观察有无气管狭窄或塌陷，然后再将气管导管缓慢拔除少数病人可能出现短暂的喉水肿或喉痉挛，通过加压供氧，肾上腺素雾化吸入等处理，症状一般都能缓解,预防性气管切开,有些手术是需要在术后行预防性气管切开涉及舌根、咽腔和喉等声门上组织的手术同期双侧颈淋巴结清扫大范围的联合切除，下颌骨截骨超过中线大面积的口腔内游离组织瓣术前有呼吸功能不全的患者,经皮扩张气管切开术,经皮旋转扩张气管切开术单步扩张技术导丝扩张钳技术,导丝扩张钳技术,导丝扩张钳技术,单次扩张技术,单次扩张技术,经皮旋转扩张技术,经皮旋扩张技术,留置气管导管,术后留置气管导管2448小时不增加插管相关并发症，可以显著缩短住院的时间尽可能选择经鼻插管给予适当的镇静和镇痛要加强气管导管的护理套囊间断放气对需要长期呼吸机治疗的患者，应及时气管切开,急性喉痉挛的处理,应立即吸除声门和会厌附近的分泌物用100%氧进行持续气道正压，同时应注意将下颌托起，以除外机械性梗阻因素，直至喉痉挛消失小剂量的异丙酚（2050mg）加深麻醉，直至喉痉挛消失如果