2.经皮中心静脉置管术基础与临床.ppt

患者在经皮中心静脉置管术的基础和临床上，八二医院麻醉科宗林江苏淮安(223001)zlzonglin，概念上，中心静脉置管用特殊的硅管经皮肤穿刺置管于深静脉腔内(大腿静脉、锁下静脉、颈内静脉)，建立长期输液途径，也适用于外周静脉穿刺困难者，反复穿刺对适应症、禁忌症、体外循环下各种心脏大血管手术中血流动力学剧烈变动、输血量大的手术严重外伤、休克、急性循环衰竭等严重患者的急救测量CVP需要经过长期静脉高营养治疗和化疗放置心脏起搏器， 血小板减少和其他凝血机制严重障碍者在必须避免锁骨下静脉穿刺的操作中误伤动脉引起局部大血肿的局部皮肤感染者，应选择穿刺部位的血气胸患者，避免颈内及锁骨下静脉穿刺，穿过管路，锁骨下静脉、重要静脉的颈外静脉、股静脉、解剖学基础， 颈内静脉解剖、颈内静脉解剖的特征-1、颈内静脉从颅底静脉孔内出来，颈内静脉、颈动脉和迷走神经被颈动脉鞘内包围，伴随着颈内动脉和颈总动脉，首先位于颈内动脉的后面，然后在颈内动脉和颈总动脉的外侧下降，最后与锁骨下静脉汇合的颈内动脉在颈总动脉的外侧稍微向前方偏移。 颈内静脉解剖特征-2，颈内静脉上段位于胸锁乳突肌前缘内侧，中段位于胸锁乳突肌锁骨前缘下，下端位于由胸锁乳突肌胸骨头和锁骨组成的颈动脉三角内。 颈内静脉解剖特征-3，颈内静脉末端后方为锁骨下动脉、横隔膜神经、迷走神经和胸膜圆顶，在那里颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无名静脉，左侧进入左臂静脉。 颈内静脉解剖特征-4，右胸膜圆顶低于左侧，右侧颈内静脉的穿刺点与乳头的连接与颈内静脉流动大致平行，容易穿刺，不穿过胸导管，因此右颈内静脉是优先途径。 颈内静脉周围解剖关系，颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、总颈动脉、迷走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。 下段：位于颈总动脉的前外侧。 后方：横膈膜神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管(左侧)内侧：内颈动脉、总颈动脉、锁骨下静脉解剖、锁骨下静脉解剖特征-1，锁骨下静脉持续腋静脉，成人长34cm，直径12cm，从第一肋骨的外侧边缘向前斜角肌的前方，越过第一肋骨，前斜角肌厚度1010 锁骨下静脉解剖特征-2，锁骨下静脉走锁骨下1/3和第一肋骨，前斜角肌内起因于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。 锁骨下静脉解剖的特征-3，左侧粗胸导管和右侧细淋巴管在接近颈内静脉的边界进入锁骨下静脉的上缘，右侧臂静脉在胸骨柄的右缘下，与跨越胸骨柄后侧的左臂静脉汇合。 锁骨下静脉解剖的特征-4.靠近胸骨角一侧，双侧头部静脉与上腔静脉汇合，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶位于锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。 周围解剖关系，前方：锁骨后方：前斜角肌、横隔膜神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管(左侧)锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。 股静脉解剖、股静脉、周围解剖关系外侧：股动脉、股神经上方：腹膜腔、髂动脉、经皮穿刺中心静脉置入方法、导线外管法Seldinger细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉导致的出血、血肿。 插入j型导线：插入胫骨静脉右房口前。 外套法留置中心静脉导管。锁骨下静脉留置术的进展，1 .穿刺留置管路的发展，锁骨上路以锁骨与胸锁乳突肌的外缘的角度，锁骨与胸锁乳突肌的角度等分线胸锁乳突肌锁骨后缘，锁骨上右锁骨上缘中，内1/3交点为锁入路锁骨中点外侧0.52cm上缘胸锁乳突肌锁骨后缘，锁骨上0.51cm锁骨下进路发展，锁骨中下缘得到改善锁骨中，内1/3交点有下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋和锁骨中心线的交点。 锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下12cm。 2 .锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置入操作，优先右侧穿刺置入患者体位：仰卧位，无肩后枕，自然头位或头稍置入侧(传统：肩后枕，头偏向对侧，头后仰)针路：正常或瘦型：锁骨中点，下1cm肥胖型：锁骨中点外侧12cm， 下2cm针插入方向：指胸锁乳突肌锁骨内缘和锁骨角后方(作者)指胸锁乳突肌胸骨头外缘和锁骨角上缘(方机、罗辉、李忠华等)传统方法：指胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结节，穿刺技巧：左手大拇指按针，人穿刺中尽量保持穿刺针和胸壁水平。 留置体位：头偏向穿刺侧，减小颈内静脉和锁骨下静脉的角度，减少导管误入颈内静脉。 3、锁骨下进路锁骨下静脉置管建议，高度肺气肿、呼吸困难患者慎重选择针入点的合理(锁骨中，不推荐内1/3交点)穿刺针和冠状面的角度为30穿刺针不可接近(不紧密接触)锁骨的上缘，内侧不超过同一侧胸锁关节， 4 .锁骨上路锁骨下静脉穿刺解剖与优势，针入点接近锁骨下静脉内段肥大部的一次试穿成功率高(作者： 86.6%，Haapaniemi:85.4% )无狭窄锁肋间隙的影响，针入和置管总是指向冠状面和负角(10-15 )的针尖前方， 使锁骨下动脉和胸膜顶错误地穿过锁骨上胸锁突肌锁骨后方，前斜角肌减少了将锁骨下静脉(前)和锁骨下动脉和胸膜顶隔开的相关并发症，5 .锁骨上路锁骨下静脉留置的建议，根据患者的体型选择进路(针入点)， 使用穿刺进入路将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表穿刺针靠近锁骨的后面，经常与冠状面成负值地穿刺1015针，向内、下、前进，针尖不能超过锁骨下边缘和同侧胸锁关节，6 .锁骨下静脉留置适应症、成人、儿童、婴幼儿。 新生儿婴儿、新生儿采用锁骨上路，有比锁骨下路安全、严重出血倾向者，高度肺气肿合并呼吸困难者慎重采用锁骨下路，在经皮颈内静脉留置术、穿刺定位标志、颈内静脉、锁骨和胸锁乳突肌的锁骨和胸骨头形成的三角区顶点，颈内静脉正处于这个三角的中心位置， 有报告称，这一点距锁骨上缘约35cm，插入针的树干和皮肤呈30角，与中心线平行地直接指向脚端。 如果试穿失败，多将针尖下降到皮下，使胸锁乳突肌锁骨内后缘向外倾斜10左右，成功。 颈内静脉、胸锁乳突肌标志不清楚时，定点有困难。 此时，锁骨内侧端上缘的小切口可以作为骨性标记(该切口是胸锁乳突肌锁骨的附着点)来利用。 颈内静脉正好通过它与锁骨下静脉汇合。 在其上约11.5cm处放入针(这里放入针也称为低位针放入点)，针干与中线平行，针尖指向脚的端部，一般放入针后以23cm进入颈内静脉。 如果没有成功，把针放回皮下的话，向外侧稍微倾斜一点，插入针就会成功的情况很多。特别是内颈静脉也有静脉瓣的内颈静脉始端膨大，称为颈静脉上球，位于内颈静脉窝内，右侧比左侧大，内颈静脉末端也膨大，称为内颈静脉下球，位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨骨形成的锁骨上窝的后方，下球上方有一对瓣，另外，内颈静脉位于静脉角、经皮颈内静脉置管进路，近10年的进路没有创新的上前路：成功率高，特别是安全的上后路高位中央进路低位中央进路：作者推荐婴幼儿优先，颈内静脉穿刺定位标志和方向为、颈内静脉置管适应症、成人、儿童、婴幼儿。 新生儿短期或长期留置管也有报道，但长期留置管的优势是锁骨下静脉出血倾向差者，低位颈内静脉入路、股静脉穿刺留置术，1 .技术要点，患者体位：仰卧位，双下肢外展外展45进针：腹股沟韧带中点稍靠内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下12cm， 婴儿近韧带下大腿动脉旁进针的航向：上、后、内侧(脐部)、针和冠状面为2030(Dutty，1949 )或1015(Hohn，1966 )，2 .经皮大腿静脉穿刺留置管的优点和缺点，3 .适应症、成人、儿童、婴幼儿、新生儿为婴儿、新生PCVC的安全问题主要并发症是穿刺并发症置管并发症错误地穿刺了动脉导管的血肿堵塞了气胸血栓，形成了血胸导管相关感染液的胸导管断裂不规则的空气栓塞症，注意事项是，本穿刺时的针入深度比试穿时深，有时即使穿过静脉也得不到回血，这种情况下要掌握多种进路穿刺技术，强调某些进路成功率高而反复进行穿刺，可能引起局部组织的严重创伤和血肿。 注意事项，穿刺中穿刺针直线前进后退，在需要改变穿刺方向的情况下，必须使针尖后退到皮下。 不那样做的话血管的损伤会增加。 增加拘留的困难。 穿刺空针使用肝素盐水，防止血液在导管内凝固。 固定导管时要注意：预防和治疗并发症，气胸颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时可损伤胸膜和肺尖。 注意航向，避免粗暴操作。 加强监视。 患者深深吸气的情况下，如果12号穿刺针直接通向大气的话，1秒以内100ml的空气会进入上腔静脉，成为致命的栓塞。 特别是对于循环血容量不足的患者，深吸气时CVP负值严重，并发症的预防和治疗，血胸锁骨下入路穿刺时，入路太深容易损伤锁骨下动脉，可以在锁骨上压迫止血，同时穿破胸膜引起血胸。 根据需要从胸腔内缝合止血。 颈内静脉穿刺特别容易损伤动脉，局部压迫35分钟就能止血。 并发症的预防和治疗，在留置液胸时将导管送入胸腔内，术后几天将导管脱出胸腔内。 从这条路给药没有效果。 测量中心静脉压时会产生负压。 输液很流利，但没有回血。 出现胸水。 并发症的预防和治疗，空气栓塞体位不适当，低血容量，心脏扩张和患者自主吸气呼吸。 无心分流的患者即使进入少量空气也不会导致严重的结果，而左右分流的紫绀患者有可能引起严重的结果。 注意操作手法。 并发症的预防和治疗，由于导管质量差，导致术后患者处于躁动状态，或颈内静脉留置时术后颈部活动频繁发生，导管根部经常折断。 心率紊乱反向放置管。 注意管道的深度。 穿刺失败有肥胖、小儿及全身麻醉后及胸锁乳突肌标志不明的患者进行中心静脉穿刺，定点困难，穿刺失败也是不可避免的。并发症的防治、心包填充多由心脏穿孔引起，确诊和救治困难，结果严重，死亡率高。 留置中心静脉导管的患者突然出现紫绀、面部颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、焦躁不安和呼吸困难，进一步出现低血压、脉搏变窄、心动过速、心音降低、中心静脉压上升、尿量减少，提示有可能是心脏填塞。 并发症的防治、乳糜胸静脉壁坏死、穿孔感染引起感染的原因是多方面的：导管消毒不完全。 穿刺中无菌操作不严格。 术后护理不恰当。 导管留置很长。 并发症的预防、感染的预防和处理只要病情允许，留置时间越短越好。 使用抗感染导管管时，由于是无菌操作，患者要去手术室在无菌环境下操作导管留置期间的无菌护理，每天用2.5%碘酊和酒精涂抹局部，交换调味汁，进行感染预防