慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表(适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群的整群抽样筛查)一.档案信息1.1基本信息医疗机构名称：备案日期：月、年社区：城市、农村筛查人员：联系电话：质控人员：联系电话：1.2人口信息姓名：性别：男女年龄：民族：民族：类型身份证号码：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他教育水平：小学及以下、初中、中专、高中、大专、高中、硕士及以上职业(退休前职业):国家公务员专业技术人员职工企业管理人员工人农民学生军人自由职业者个体经营者失业其他，请详细说明个人月平均医疗费用(不含医疗保险费用):500元以下500-1000元1001-3000元3001-5000元5001-10000元10000元以上不详主要医疗支付方式：城镇职工基本医疗保险城镇新居民基本医疗保险新型农村合作医疗扶贫商业医疗保险全部公共资金全部自费其他社会保险其他1.3沟通和联系信息户籍地址：省、市、区/县街道/村邮编：现居住地地址：省、市、区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮件(可选):主要联系人姓名：与自己的关系：父母子女兄弟姐妹配偶其他联系号码：二、初始筛选信息1.高血压(血压140/90毫微克或服用抗高血压药物):无药物名称：高血压家族史：你与自己父母子女兄弟姐妹其他亲属有关系吗血压(左):SBP(毫米汞柱)为收缩压/舒张压(毫米汞柱)(右):收缩压的SBP值/舒张压的舒张压2中风家族史：与自己无关系父母子女兄弟姐妹其他亲属3.血脂异常：存在或不存在未知(甘油三酯2.26毫摩尔/升，总胆固醇6.22毫摩尔/升，低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14毫摩尔/升，或高密度脂蛋白胆固醇HDL 1.04毫摩尔/升)4.糖尿病：无口服药物磺脲类格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂双胍类格列奈类胰岛素其他胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物强化胰岛素治疗碱性胰岛素胰岛素，ri，胰岛素基，胰岛素速效胰岛素糖尿病家族史：您是否与自己有过任何关系父亲母亲父母兄弟姐妹阿姨、叔叔祖父、祖母叔叔、叔叔、婶婶祖父、祖母子女5.心房颤动(房颤):无药物冠心病家族史：无亲属关系父母子女兄弟姐妹其他亲属6.吸烟史：禁止吸烟；禁止吸烟(平均每天)已经使用()年了7.明显超重或肥胖(体重指数26公斤/): 否是身高：厘米体重：千克腹围：厘米8.缺乏锻炼或体力劳动者少：是否(锻炼次数3次/周和30分钟/次；参加工农业劳动被认为是一项运动)9.一、前一笔画：无二。既往短暂性脑缺血发作(TIA) :初步筛选结果(系统生成):风险分类：中风、短暂性脑缺血发作、高风险、中风险、低风险危险识别：管理分类：强化管理标准化管理健康管理备注：还有其他病史吗？不不不。饮酒条件是每天“不”、“偶尔”和“经常”(年龄)饮食习惯于肉类、素食、肉类和素食与盐、油和糖的结合。a型性案例是没有的(速度快，追求完美，经常看看书，语言犀利，等等。)公共信息检查时间：当前日期组织类型：基层医院社区或乡镇医院1.血脂异常：存在或不存在未知(甘油三酯2.26mmol/l，或总胆固醇6.22mol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL4。14毫摩尔/升，或高密度脂蛋白胆固醇HDL 1.04毫摩尔/升)诊断的年数：半年内，大约101年(6月-12月)和大约年(整数)异常类型(允许多种选择):高总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇2.吸烟史：零号零号零号零号零号吸烟(每日平均)吸烟年龄()岁如果你已经戒烟，你戒烟的年数(以整数表示)、你吸烟的年数以及每天平均吸烟量。3.明显超重或肥胖(体重指数26公斤/): 否是4.身高：厘米体重：公斤体重指数： 30腹围：厘米腰围： _ _ _ _ _ _厘米，臀围： _ _ _ _ _ _厘米5、缺乏锻炼或轻体力劳动者：是否(锻炼次数3次/周和30分钟/次；参加工农业劳动被认为是一项运动)6.慢性肾脏病：不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不7.喝酒：不饮酒史：约年(以整数计)偶尔饮酒经常大量饮酒(高酒50度，每周3次，每周2次)8.饮食习惯：尝起来咸，尝起来油腻。吃蔬菜：5天/周： 2天/周9.吃水果：3天/周很少或偶尔吃和喝牛奶或酸奶：200毫升/天和5天/周很少或偶尔喝10.脉冲33，360 _ _ _ _ _ _ _ _(次/分钟)收缩压：(毫米汞柱)舒张压(毫米汞柱)11.心脏听诊：心率定期无规律无12、辅助检查：空腹血糖葡萄糖毫摩尔/升标记物：正常血糖测量频率：3次/周1-2次/周1-2次/月不规则测量未测量糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病患者需要):%标记：正常餐后2小时的血糖标记为00正常。血钾毫摩尔/升标记：正常尿酸值/L/h标记：正常甘油三酯的甘油三酯毫摩尔/升的鉴定：正常：总胆固醇的总摩尔/升标记：正常低密度脂蛋白胆固醇的LDL-C毫摩尔/升标记物：正常高密度脂蛋白胆固醇的HDL-C毫摩尔/升标记物：正常同型半胱氨酸HCY(在有条件的地区发展)毫摩尔/升标记：正常13、心电图(心脏听诊心律失常必须做)检查时间：当前日期检查机构：基层医院社区或乡镇医院检查结果：无异常房颤缺血性改变左心室肥厚对于其他诊断，请指定_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _14.抗凝剂： 维生素K拮抗剂华法林抗凝血酶活性增强肝素水蛭低分子量肝素凝血因子抑制剂达比加群其他15.抗血小板： 环氧化酶1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂氯吡格雷血小板磷酸二酯酶抑制双嘧达莫西洛他唑其他16.同型半胱氨酸： 叶酸维生素b 12维生素B617、降脂：降脂：-他汀类药物-辛伐他汀-瑞舒伐他汀-阿托伐他汀-血脂康贝茨烟酸树脂胆固醇吸收抑制剂其他18.中药治疗： 中药汤剂19.其他药物：其他药物患者的生存状态存活状态：死亡存活和死亡时间：年、月、日死因：中风心血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒其他死因4.专业化情报高血压1.1高血压(血压140/90毫微克或服用抗高血压药物):无诊断的年数：半年内，大约101年(6月-12月)和大约年(整数)是否服用抗高血压药物：否1.2高血压家族史：无与自己的关系父母子女兄弟姐妹其他亲属1.3是否有继发性高血压提示症状：肾炎史贫血史肌无力阵发性麻痹阵发性头痛心悸多汗1.4最高历史血压水平：收缩压的SBP值/舒张压的舒张压正常血压：左零右SBP (mmHg)/舒张压(mmHg)正常血压测量频率：1次/周1-3次/周不规则测量未测量血压(左):SBP(毫米汞柱)为收缩压/舒张压(毫米汞柱)(右):收缩压的SBP值/舒张压的舒张压1.5检查：肾素活性的微克/升标记：正常血管紧张素微克/升标记：血管紧张素微克/升标记：正常醛固酮ng/ml标记：正常工作ft4 pmol/l正常FT3 PMOL/升正常tshuiu/ml正常离子k mmol/l正常na mmol/l正常氯毫摩尔/升正常正常肾上腺CT无异常无异常肾动脉狭窄：无异常：无异常1.6低盐饮食是可行的1.7低血压：利尿剂： 吲达帕胺氢氯噻嗪螺内酯速尿其他钙拮抗剂：苯