类风湿关节炎诊断与治疗的变迁

今非昔比：类风湿性关节炎的诊断与治疗变迁，福建医科大学附属武警医院风湿病免疫科李记忆农、类风湿性关节炎(RA )是病因不明，以慢性对称性进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。 中国的患病率约为0.32%0.36%。 如果不早期规范诊疗，容易造成障碍，带来巨大的经济负担。 (福建省3800万人人口10万RA军)、减少障碍的关键是早期诊断和强化治疗。 因此，近10年来，诊断标准和诊断手段不断更新治疗理念和治疗技术，一、类风湿性关节炎诊断的变迁，诊断新标准的x射线权重增加，CCP抗体导入炎症反应物质朝僵硬，类风湿性关节炎结节导入诊断新手段的MRI超声波，1987年修订的类风关诊断标准1， 晨僵：至少1个小时(6周) 2，多关节炎：14节区中3个同时肿胀或积水(6周) 3，手关节炎：腕关节或掌指关节或近位指间关节肿胀(6周) 4，对称性关节炎(6周) x射线3360手和腕关节的x射线变化7，类风湿性关节炎因子：的类风湿性关节炎因子阳性(该滴度是健康人的阳性率=1的通常的x射线检查中能诊断出典型的RA侵蚀的RA评价系统)，6分以上的肯定RA诊断， EULAR2009年RA诊断标准，2010ACR/EULARRA分类流程图，关节肿胀1个，应用类风湿性关节炎RA分类标准，目前无法分类为RA，常规的x射线检查有典型的RA侵蚀，可以由其他疾病说明，目前无法分类为RA，否，否在以排除2009RA分类标准和ACR87标准不同的其他疾病为前提的常规x射线检查中，典型的RA侵蚀直接诊断RA是抗CCP抗体和RF增加CRP和ESR，不要求废除早僵，皮下结节和对称性关节炎，类风湿性关节炎患者的60%80%高因此，风湿因子阳性，不能诊断类风湿关节炎。 随着研究的发展，1998年发现了抗纤维蛋白识别的抗原决定簇是含有鸟嘌呤的多肽序列，从而发现了风湿性关节炎特异性较高的自身抗体，即抗环鸟嘌呤抗体(抗CCP抗体)。 2000年以后，在国内进行了抗CCP抗体的检测，证实该抗体对类风湿关节炎尤其是早期类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性，与病情的严重性和骨破坏有关。 福清林星主任是我省最早关注研究、将CCP抗体应用于临床的医生，具有核磁共振成像的无创性、可以得到任意断面图像等优点。 类风湿性关节炎滑膜炎的严重程度与骨侵蚀的发生密切相关，因此MRI可量化类风湿性关节炎滑膜炎的程度，而MRI可在类风湿性关节炎发病4个月内检测滑膜炎和骨侵蚀的变化，从而更准确地评价类风湿性关节炎并制定适当的治疗方案关节b型超声、膝关节b型超声作为一种无创伤的简便检查手段，结合其他方法有助于风湿性关节炎的早期诊断。 二、类风湿关节炎治疗的变迁，治疗的新理念目标治疗分层治疗的新手段DMARDS的加入生物DMARDS新的非药物治疗手段，类风湿关节炎治疗的目标，类风湿关节炎治疗的目标是防止关节破坏，保护关节功能，最大限度地提高患者的生活质量，因此把握治疗时期1996年，2002年，HCQSSZMTXAzaD-penGold，hcqsszzmtxazad-pengelefullemommidetenerceptinfliximabminocylinkyclosporineimmunoads 2008年，595933630762-784，对改善病情的药物(DMARD)ACR的RA治疗指南/推荐的比较，2008年，hcqssztxlefminocycloinebiologiesabataceptadalimumabetane 几种新的DMARDS中国传统特色法林中国首次推出-阿拉莫德南美芦荟提取物-双醋瑞线，-D-Glucopyranoside，5，6- (benzoyl oxy ) methyl .tdtrahydroxy-5 - 5-methano-1h-34-dioxacycloobuta CD petal an-1a (2h )-yl、laR-(1a，2，3a，5a，5b)-、芍药苷结构式、天然成分为芍药苷、羟基芍药苷能作用于巴布林源的风湿免疫性疾病的基础药，国家西药类新药，、芍药、芍药苷的作用机制，作用于免疫应答上游，抑制抗原呈递，抑制淋巴球的过增殖分化， TGP是抑制DC成熟的模型图1ernationalimunopharmaacology 14 (2012 ) 275-282，TGP是抑制DC成熟，抑制免疫介导的炎症，ern 7、43336504-612、白芍总苷的肝脏保护作用，TGP抑制CCl4引起的肝损伤大鼠ALT上升，TGP抑制TNF-、iNOS上升，进一步提高HO-1的表达。 白芍总苷可保护CCl4诱导的氧化损伤，其机制可能是增加HO-1的表达和抑制炎症促进因子的表达。 TGP组的BMD值明显高于AIA组，TGP抗原能诱发关节炎(AIA )关节旁骨质疏松症，防止软骨下骨质疏松症的发生，Wei et al.bmccccompommentatrayandalternativemedi TGP通过抑制RANKL的表达，改变RANKL/OPG (核因子kB激活因子受体配体/保护骨素)比，抑制关节旁骨质疏松症。 TGP组RANKL/OPG比率低于AIA组，白芍总苷类风湿病动物模型研究关节炎、TGP和MTX联合使用，能很好地缓和患者的关节症状，缩短患者症状改善的时间，TGP适用于特别组： JIA、曹兰芳、赵瑜等.中华风湿病学杂志2006年2月第10卷第2期TGP治疗UA的疗效相当于MTX，24周后比较两组的疗效，备注：两组醋酸氯芬酸肠溶片100mg、bid、TGP比MTX的副作用少，李燕、学军、胡俊平2012年第39卷第3期，TGP早期应用延迟经过进展，并用TGP治疗活动期RA，提高治疗效果，提高治疗12周后的ACR缓解率，王姐李军霞，李小峰.中国医疗序言，2011年10月第6卷第19期.活动期的联合药，合作社， TGP在降低MTX联合LEF治疗中重度RA引起肝功能异常的发生率的同时，还能降低肝损伤程度、肝损伤程度( ULN )、24周两组肝功能异常的发生率153360474-477 .李志军、徐亮、李向培等.中华风湿病杂志，2013年3月第17卷第3期.发生率从34.83%下降到9.52%，肝损伤程度明显下降，活动期并用药，减少肝损伤，1独特的作用机制：柏林2应用于多种风湿病： RA、AS、SLE、SS、3应用于风湿病的不同时期：早期活动期维持期应用于风湿病的不同人群：儿童、女性、老人、肝功能不良、作用于风湿病免疫性疾病的基础药物，1、2、3、4 25:753-62和iNOS的过度合成PelletierJP、etal.ClinExpRheumatol.2003； 21(2):171-7抑制金属蛋白酶MMPTamuraetal、JOsteoarthritisCartilage2001的9:257-63合成促进因子(TGF-)为FelisazNetal， 增加osteoarthritiscartilage 19997(3) :255-67，氨苄西林治疗骨关节炎的meta分析， ameta-analysisfcontrolledclinicalstudieswithdiacereininthetreatmentofosteoarthristis、BurkhardF.Leeb， 双醋瑞因错误模式治疗RA的作用机制：免疫调节作用：抑制NF-B的表达，抑制炎症因子的发生： IL-1、IL-6、IL-17， 抑制tnfcetc.b淋巴细胞产生的免疫球蛋白独特的骨保护作用：成骨细胞分化：目前发现的唯一促进成骨细胞分化的DMARD是抑制破骨细胞产生的金属蛋白酶MMP-1、MMP-3关节软骨、错误模式结构式、阿拉模式治疗RA的机制及其独特性， 免疫调节作用：抑制NF-B的活性，抑制炎症因子的产生： IL-1，IL-6，IL-17，tnfcetc.b抑制淋巴细胞的产生，免疫球蛋白独特的骨保护作用：抑制破骨细胞的产生，抑制RANKL通路，金属蛋白酶MMP-1， 目前发现的唯一抑制MMP-3、保护关节软骨、促进成骨细胞分化的DMARD，与其他DAMRD相比，腺苷选择了抑制IL-17信号，MTX选择了抑制IFN-信号阿拉莫主要抑制b细胞，MTX主要抑制t细胞，而两者都抑制破骨细胞(阿拉莫不抑制破骨细胞的增殖，MTX抑制增殖)。 阿拉莫德能促进成骨细胞分化，MTX没有其作用，新的治疗药生物制剂(生物DMARD )的诞生，目前用于类风湿性关节炎的生物制剂是：(1)TNF抑制剂：例如人/小鼠配合的抗TNF单克隆抗体(含有TNF受体和IgG-Fc区融合蛋白和(工艺)，人抗TNF单克隆抗体(阿达木单克隆抗体)。 (2)白细胞介素6受体拮抗剂(阿米洛) (3)抗b细胞的CD20单抗：三氧基(美罗华)。 导致肿瘤坏死因子障碍的原因是类风湿关节炎患者关节内存在大量肿瘤坏死因子的研究证明，肿瘤坏死因子是引起障碍的类风湿关节炎患者的关节，因为人体分泌了过量的小分子物质的肿瘤坏死因子 随着时间的延长，炎症进一步破坏关节软骨和关节骨质，引起关节骨质的严重流失和破坏，最终出现关节畸形，引起障碍，MedicalAffairs， 肿瘤坏死因子-成为障碍原因的共同名称：注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白(海外共同名称)结构： II型TNF受体P75的细胞外部分和人IgG1的Fc片段形成的融合蛋白100%来自人的TNF受体抗体融合蛋白益刀-作用机制，益刀快速控制RA炎症，益刀25mgx2/周，快速控制炎症，胡大伟、鲍春德、陈顺乐等.中华风湿病学杂志，2005，113336364-668，益刀快速改善RA患者的功能指标改进率、胡大伟、鲍春德、陈顺乐等.中华风湿病杂志2005，113336364-668， TNF-a级特异性单克隆抗体，临床数据显示，c级对很多成人患者能有效控制关节炎症，疼痛、肿胀等可以防止障碍，使用c级，可以防止障碍，类克的优势，迅速缓和症状改善活动能力，防止障碍的发生个人化治疗简单安全可靠，雅美罗的作用机制，雅美罗(托珠单抗) 由罗氏制药和日本中外制药株式会社(Chugai )共同研制的世界上第一个拮抗IL-6受体的人源化单克隆抗体，雅美罗在风湿性关节炎治疗中的作用、大量临床研究结果得到了证明，雅美罗对DMARD疗效差的中重度活性RA患者有显着的临床利益全面缓解关节炎症和迅速改善临床症状1抑制影像学进展2改善身体功能3，4强力改善系统恢复急性期反应物的正常水平4，5，6改善长期生活质量5，6，雅美罗关节肿胀和压痛腱鞘炎/滑囊炎骨和软骨破坏关节畸形运动范围限制等，关节炎症、系统表现， 无力贫血、骨质疏松症、心血管疾病风险增加、恶性肿瘤风险增加、YaziciYet.al、AnnRheumDis2012； 71336098205 fleischmannrmet.al，JRheumatol2013； 40:113-26； SmolenJS，etal.Lancet2008； 371:97-997genovesemc，etal.ArthritisRheum2008； 58:29682980.nishiotonet.al、AnnRheumDis2009； 68:580-1584nishiotonet.al、ModRheumatol2010； 20:222-232 .新的治疗手段：免疫净化治疗、免疫吸附、单核细胞去除、血浆置换等免疫净化治疗对重度和难治性风湿性关节炎具有较肯定效果的一系列方法，被用于正规治疗无效、血清中具有高滴度自身抗体的类风湿性关节炎患者，必须与症状改善药联用才能改善疾病的新的治疗手段：外周血干细胞移植、大量化疗和外周血干细胞移植开始用于国内难治性风湿性关节炎的治疗。 类风湿关节炎的新理念：机会窗理论，新理念：风湿关节炎的目标治疗，新理念：风湿病的目标治疗，新理念：风湿关节炎的目标治疗，采用达成控制(tightcontrol )“达成控制”的目的通过积极有效的治疗， 一定时间内降低炎症和病情活动度，或达到临床缓和，阻断关节破坏和关节外损