10A-TIA、梗死、出血.ppt

神经系统常见病的药物治疗，脑血管疾病(CVD )，第一节缺血性脑血管疾病，缺血性脑血管疾病，短暂性脑缺血发作(TIA )脑血栓形成(CT )脑栓塞，(一)短暂性脑缺血发作(TIA )，【定义】TIA是由局部性脑缺血引起的突发性、可逆性脑神经功能障碍一般持续数分钟数十分钟，24小时内缓解，不留下神经功能的缺损症状。 短暂性脑缺血发作发病于5070岁，男性比女性多。 TIA患病率为180/10万。 (1)暂时性脑缺血发作(TIA )，【病因和发病机制】微栓子学说：动脉粥样硬化斑块脱落引起的盗血学说：其他疾病：血液高凝固状态、颈a外伤、颈椎病、脑内a炎、动脉痉挛、TIA患者左侧内颈动脉狭窄、正常椎动脉、椎动脉缺血，(1)暂时性脑缺血发作(TIA ) 体位变化、活动过度、脖子突然转动的情况下发病的情况较多2、发作突然，病程短(持续几分钟几十分钟)。 3、完全恢复(24小时内完全恢复，经常不留下症状和体征)。 4 .易复发，反复发作5 .高血压、糖尿病、多并发心脏病和高脂血症【临床表现】1 .颈内动脉系统TIA :病灶另一侧肢体无力或不完全性麻痹，另一侧感觉障碍眼动脉缺血：短单眼失明优势半球缺血：失语2，椎-基底动脉系统TIA :眩晕一时性全面健忘，双眼视力障碍，(1)一时性脑缺血发作(TIA )，(1)一时性脑缺血发作(TIA )，【治疗原则】本病可以自己缓解，除了对症治疗外，还应着重于TIA复发的预防和脑卒中的发生。 病因治疗包括降低血粘度，积极治疗原发性疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、颈椎病，发作并不减少，可能是微栓塞的原因。 此时，应该实施抗凝固、溶栓、低纤维治疗。 (二)脑血栓形成(CT )被定义为，在颅内外供给脑的动脉血管壁因各种原因引起狭窄和闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和生命体征。 (二)脑血栓形成(CT )，发病率最高，约70%【病因】动脉血管壁病变：最常见的动脉粥样硬化血液成分的变化：血液中脂蛋白、胆固醇、纤维蛋白原含量的增加等。 血流动力学异常：血压变化，15，动脉粥样硬化动脉内膜炎，血管内皮损伤，血小板粘着，白色血栓，红色血栓，管腔狭窄，闭塞血流缓慢，停止： (二)脑血栓形成(CT )、【临床表现】中年以后多发，5060岁以上患者多发病的13天的高峰前兆：部分患者在发作前有前驱症状(头痛、头晕等)，约25%的人TIA发作史多的患者没有意识障碍和体征的变化，(颈内动脉系脑梗塞：病灶对侧偏瘫、偏瘫、偏瘫感觉障碍、失语、失认等椎-基底动脉系梗塞：眩晕、呕吐、共济失调、交叉性麻痹等。 (二)脑血栓形成(CT )、(三)脑栓塞(CE )定义了身体各部分的栓塞子，通过颈动脉或椎动脉闭塞脑血管，使供血区缺血、坏死，发生脑功能障碍，又称为栓塞性脑梗塞分类心源性脑栓塞的非心源性脑栓塞。 发病紧急，几秒到几分钟内症状达到顶峰的患者发病后就会失去意识。 突发性面瘫、上肢麻痹、偏瘫、失语、单盲、局限性癫痫发作或单身感觉障碍等局部脑病症状很常见。 生病之前没有预兆。梗死后容易出血，(三)脑栓塞(CE )，脑血栓形成和脑栓塞，【治疗原则】1，尽快恢复缺血区供血：血栓溶解栓2，改善脑循环，降低血粘度：抑制血液稀释、纤维降低、抗凝固、血小板凝聚3，预防脑水肿4，保护脑细胞， 治疗常用药物的【治疗药】血栓溶解：特应酶、尿激酶抗凝固：肝素、华法林降底线纤维：集市酶、降底线纤维酶脱水：甘露醇、甘油果糖血液稀释：葡聚糖抗血小板凝聚：阿司匹林、双嘧达莫保护脑细胞：细胞磷胆碱甘露醇，脑血栓形成和脑栓塞，超早期治疗窗：通常6小时内，溶栓治疗急性期治疗窗：6-48小时其治疗因抗凝固疗法超过48小时，病变是不可逆的，其治疗是通常的治疗，脑血栓形成和脑栓塞，超早期治疗药的选择，1，溶栓治疗：特应酶(rtPA ) :与纤维蛋白结合必须在发病3h以内应用。 尿激酶：直接激活纤溶蛋白原，转化为纤溶蛋白原，溶解血栓。 发病6小时内应用。 溶栓治疗注意事项；(1)在溶栓治疗的同时给予胃粘膜保护剂，防止胃出血；(2)定期评价神经功能，剧烈头痛，出现BP急剧上升，恶心呕吐时，立即停止，再次检查脑CT；(3)仔细观察出血征兆，定期检测血液凝固时间和血小板数等(4)溶栓治疗24小时内一般不使用抗凝固、抗血小板药。 急性期治疗药的选择，1、血液稀释治疗：低分子葡聚糖：扩张血液容量，抑制血小板聚集。 1014日是一个酷。 2、抗凝治疗：在肝素、华法林、低分子肝素治疗期间测定凝血时间，凝血时间控制在20min左右。 35天后口服华法林，至少服用肝素和华法林5天后，只使用华法林，病情稳定后逐渐减量，减量过程为46周，不可突然中止。 不要跳，可以用于长期治疗。 注意事项：无禁忌症(出血倾向、重症肝肾疾病、血压180/100mmHg等)时，可考虑选择使用抗凝固剂。 急性期治疗药物的选择、抗凝固治疗对大多数完整性中风病例无效，似乎对已经发生的中风过程没有影响。 中国脑血管病防治指南建议急性脑梗死通常不要立即使用抗凝固药。 为了防止血栓扩大、进行性中风、血栓溶解后堵塞，可以短期应用。 溶栓24小时后，可使用少量肝素、低分子肝素、华法林等。 3、抗血小板聚集治疗：可降低复发率和致残率。 阿斯匹林、双嘧达莫、噻氯平阿司匹林(aspirin ) :最常用。 50100mg毫克，qd，连续半年或长期应用。 少量的阿司匹林抑制环氧化酶，减少TXA2的生成，减少血栓的形成。 大量阿司匹林(1.3g/日)导致血管纤溶蛋白原活性降低，促进血栓形成。 急性期治疗药物的选择，双嘧达莫(dipyridamole ) :每天单独应用200400mg，与疗效不明显的阿司匹林并用，剂量减半，比单独使用阿司匹林效果更好。 双嘧达莫200mg阿司匹林25mg，急性期治疗药的选择，硫氯己定： 250mg，饭后服，bid，效果优于Aspirin，但副作用多，价格高，只适用于不能忍受Aspirin的人。 氯吡格雷(clopidogrel):75mg/d； 偶发粒细胞和血小板。 急性期治疗药的选择，4，脑水肿治疗： 20%甘露醇，甘油果糖注射液的脑水肿峰值为脑梗塞后48h-5d20%甘露醇：作用快，有20min效果，维持6-8h。 甘油果糖： 250500ml，点滴，每天12次，连续使用12周。 与甘露醇交替应用效果更好，选择急性期治疗药，选择急性期治疗药，5，脑保护治疗脑保护剂：钙拮抗剂，氟硅酸，胞嘧啶，纳洛酮，维生素c和e，银杏叶制剂，吡嗪(脑恢复)等。1、颈动脉内膜剥离术血管造影证明颈部大动脉有明显狭窄和闭塞病变(70%99% )，药物治疗效果差，患者一般情况为允许者。 2、血管内球囊扩张术和血管内支架置入术的疗效正在评价中。 手术治疗、恢复期治疗药选择、常规治疗：维生素c、e、银杏叶制剂、阿斯匹林、活血性郁药、患者，男性，57岁，1天前突然一时言语不明，右侧肢体无力，30分钟后上述症状自我缓解。 患者有吸烟和饮酒嗜好，高血压史6年，2年前体检时左侧颈动脉有杂音。 患者意识清楚，四肢肌力和张力正常，肌腱反射正常。 BP168/105mmHg，全血粘度高，三酰基甘油高，多普勒显示左侧颈动脉有菌斑，右侧正常。 头部CT正常。 病例讨论1，1，诊断和用药？ 2、患者复发的危险因素是？ 如何控制呢？ 病例探讨1，1，诊断：短暂性脑缺血发作2，药物选择：阿司匹林、尼莫地平、辛伐他汀等。 3、危险因素：吸烟和喝酒，高血压病史，血粘度和总胆固醇高，颈动脉有菌斑，控制：禁烟酒，原发病的治疗，适度运动训练等。 病例研究1，病例研究2，患者，男性，65岁，早上起床后家属发现右侧肢体偏瘫，说不出话来。 体检：意识清楚，BP175/105mmHg，粗测视野右侧盲，右侧上下肢感觉迟钝，肌力2级。 MRI显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死的经颅多普勒显示颈内动脉粥样硬化，左侧大脑中动脉血栓形成。 其他检查和实验室检查没有异常。 病例讨论2、1、诊断？ 诊断的根据是？ 2 .能选择什么药？说明药物依据？病例探讨2，诊断：脑血栓形成诊断为1，中老年，高血压，睡眠时突然发病，意识清楚2，三偏：对侧偏瘫，偏瘫，偏瘫，失语3，MRI为左侧内颈动脉血栓形成，左侧大脑半球侧头，顶叶大面积梗塞经颅多普病例讨论中，某患者55岁，男性，85kg，1天前突然发生暂时性语言障碍和右上肢无力，上述症状在1520分钟后迅速缓解。 神经系统检查正常。 患者否定了无力感。 每天抽两包烟，每天晚上喝三六瓶啤酒。 除2年前首次发现左侧颈动脉杂音外，所有体检均正常。 有长期高血压史(血压165/100mmHg )血红蛋白16.5g/L、红血球容积51% (正常值4252% )的总胆固醇275mg/dl (正常值200 )。 颈动脉多普勒超声检查，左侧颈动脉狭窄90%，右侧颈动脉狭窄40%。 根据、1、症状和生命体征分析，诊断2、危险因素预防、出血性脑血管疾病、出血性脑血管疾病、【定义】脑实质内原发的非创伤性出血高致死率和高致死率死亡的主要原因：脑水肿、颅内压上升、脑疝形成、壳出血、丘脑出血、出血性脑血管疾病、【病因】高血压其他疾病：脑a粥样硬化、脑血管畸形、脑a炎、抗凝固或溶栓治疗后，脑淀粉样变、颅内肿瘤、血液疾病。 出血性脑血管疾病【临床表现】50岁以上年龄经常在体力活动或情绪兴奋时突然发作，昏迷、偏瘫、呕吐等发病急剧、进展迅速，几分钟或几小时内达到高峰。 多伴有高血压。 并发症：针对激动性溃疡、通气障碍及肺部感染、泌尿系感染等，“治疗原则”安静，尽量减少不必要的移动，保持呼吸器通畅，控制脑缺氧恶化的脑水肿，降低颅内压急救的关键是适度降低血压，进一步防止出血的营养和水电解质的平衡出血性脑血管病，药物选择，1，控制脑水肿，降低颅内压20%甘露醇注射液复方甘油注射液/甘油果糖注射液呋塞米皂甙钠，药物选择，2，适度降压：尼卡地平，拉他洛尔硝基普钠等持续性高血压不利于止血，再出血和血肿有侵入脑室的危险的血压过低会导致脑缺血缺氧，进行脑水肿，因此适度降低血压很重要。 血压最好比发病前水平高一点，或保持在180/105mmHg。 注意：脑出血不止，颅内压显着上升的患者在无效的急性期后可以用常规药物控制血压。 药物治疗，3，止血药的应用：6-氨基己酸、止血芳香酸盲目地应用止血剂有引起缺血性中风/肾a血栓的危险。 止血剂在监视凝血功能时必须在短期内应用。 4、人工冬眠头部降温疗法的治疗机制：降低脑组织的基础代谢，提高脑组织的抗氧化能力，减轻脑水肿，降低颅内压；对脑组织有保护作用，减轻后遗症有助于使患者安静，减少或避免再出血。 方法：将头放在冰帽上，冬眠1号合剂(氯丙嗪50mg丙嗪50mg哌替啶100mg )，药物治疗，5，预防并发症应激性上消化道出血的治疗奥美拉唑，西咪啶抗癫痫药的应用苯妥钠为地西泮和苯巴比妥患者2小时前喝酒时，突然言语不清，立即晕厥、呕吐，为胃内容物。 同时大小便失禁，被家人急送入院。 既往高血压史25年，无肝炎、结核史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。 喝酒30年，每天喝4两白酒。 体检： T36.8，P90次/分钟，R20次/分钟，BP210/120mmHg .中度昏迷，左眼凝视，瞳孔左侧4mm，不耐光反应，右侧2mm，对光反射敏感。 脖子抵抗()、心、肺、腹无异常。 右侧偏瘫，肌腱反射亢进，右侧肢体少动。 急诊CT :左豆状核区有高密度微波炉，出血量约40mL，病例分析为1，1，诊断结果如何？ 诊断的根据是？ 2 .治疗原则？ 3、除手术和微创破碎吸引术外，还需要什么样的药物治疗？病例分析1，1，诊断结果：脑出血2，诊断依据：老年患者，长期高血压，活动中发病，血压上升显着，头痛、偏瘫，脑CT高密度病灶。 病例分析1，病例分析1，男性，66岁。 退休工人。 右撇子。 突发右侧肢体无力伴发麻2小时。 患者今天早上起床时头晕，有压迫感。 在阳台上打拳几分钟后去厕所。 因便秘屏住