入院记录模板

玉田协和医院病历记录姓名： 科别： 床号： 病案号: 入 院 记 录 姓 名：王凤霞 籍 贯：河北省玉田县 性 别：女性 现 住 址：玉田县郭家屯乡门小庄村 年 龄：44岁 工作单位：玉田县郭家屯乡门小庄村 民 族：汉族 入院日期：20091006 16：10 婚 姻：已婚 记录日期：20091006 19：00 职 业：农民 病史陈述者：王凤霞 与患者关系：本人 主 诉：口渴、多饮、多尿半年。 现病史：患者于入院前半年无诱因出现口渴、多饮、多尿，每日饮水量2500ml左右，尿量在2800ml左右，伴多食、易饥，体重减轻约15kg，无视物模糊，无头痛、头晕，无肢体麻木，引起患者重视，未予治疗，症状逐渐加重，今日来我院测空腹血糖16.16mmol/L，门诊检查后以“2型糖尿病”收入我科。 自发病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠欠佳，大便正常。 既往史： 无冠心病史。无高血压病史。否认肝炎、结核等传染病史，无手术史。无外伤史，无明确药物过敏史及中毒史，无输血史及血制品输注史，预防接种史随当地，系统回顾无异常。 个人史：生于原籍，久居玉田，未到过牧区及疫区，无不良嗜好，无吸烟饮酒史。 无工业粉尘及有害物质接触史。14（5-7/30-60）2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1子，1-0-0-1。 家族史：父母均体健，1兄1弟1妹均体健，家族中无同类疾病患者，无肿瘤、高血压病、冠心病、精神障碍等相关遗传病及传染性疾病患者。 体 格 检 查 T 36.0 P 80次/分 R 20次/分 Bp 120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双乳对称，无结节，无触痛。双侧呼吸动度一致，无增强及减弱，双侧语颤均等，无增强及减弱，叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，未及震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2P2，无周围血管征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在，无亢进。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均未引出。 专 科 情 况 身高178cm，体重85kg，体重指数26.83kg/。神清语利，营养中等。体型匀称，全身皮肤粘膜无色素沉着。毛发分布正常。腹部皮肤无紫纹。双下肢无指凹性水肿。枕骨、顶骨无骨性隆起，鼻、下颌、舌体无肥大，双手、双足无粗厚、肥大，双足趾、趾甲无粗糙增厚。各脊椎、胸骨、肋骨无压痛。双足背动脉搏动正常，皮肤温热，足趾末端皮肤红润，无局部皮肤红肿、破溃。 辅 助 检 查 查空腹血糖：16.16mmol/L（2009-10-06玉田协和医院） 糖化血红