老年糖尿病患者的治疗策略ppt课件

老年糖尿病患者的治疗策略,李诗洋,1,糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区单位:百万,最新IDF流行病学数据显示：20102030年糖尿病在全球迅速流行,中国糖尿病患病人数已居世界第一,DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.,Chinain2010,11.6%prevalenceofdiabetesinadultsinChinain2010basedoncross-sectionalstudyof98,658adultsinChinain2010estimatedprevalenceanydiabetesin11.6%(12.1%inmenand11%inwomen)prediabetesin50.1%Reference-JAMA2013Sep4;310(9):948,editorialcanbefoundinJAMA2013Sep4;310(9):916,我国老年人群糖尿病患病率显著增加,我国老年人的标准大于等于60岁,中华内科杂志.2014;53(3):243-251,Background,Diabetesmellitustype2isacommonendocrinedisordercharacterizedbyvariabledegreesofinsulinresistanceanddeficiency,resultinginhyperglycemia.Itisoftenidentifiedthroughroutinescreeningbeginninginmiddleage,orthroughtargetedscreeningofadultswithriskfactorssuchasobesity,metabolicsyndrome,polycysticovarysyndrome,ahistoryofgestational（妊娠期的）diabetes,orotherconcerningfamilial,clinical,ordemographiccharacteristics.,Alsocalled,diabetesmellitustypeIItype2diabetestypeIIdiabetesnon-insulin-dependentdiabetesmellitus(NIDDM)adult-onsetdiabetes（成人型）insulin-resistantdiabetes,Whoismostaffected,personswithobesity(2)meanageatdiagnosisoftype2diabetesinUnitedStateddecreasedfrom52yearsin1988-1994to46yearsin1999-2000(AnnFamMed2005Jan-Feb;3(1):60full-text)diabetesprevalencesimilarinmenandwomenglobally,butslightlyhigherinmen60yearsoldandinwomenatolderages(DiabetesCare2004May;27(5):1047full-text)AmericanIndians/AlaskaNatives(AI/ANs)havehigherprevalenceofdiabetesfrom1994to2002,age-adjustedprevalenceofdiabetesamongUnitedStatesadultsincreasedfrom4.8%to7.3%,butamongAI/ANadults,from11.5%to15.3%(MMWRMorbMortalWklyRep2003Aug1;52(30):702full-text)from1994to2004,age-adjustedprevalenceofdiagnoseddiabetesinAI/ANs35yearsoldincreasedfrom0.85%to1.71%;prevalencein2004increasedwithagefrom0.22%atage15yearsto4.68%atages25-34years(MMWRMorbMortalWklyRep2006Nov10;55(44):1201full-text),Likelyriskfactors,Prediabetesimpairedfastingglucose（空腹血糖受损）-plasmaglucose110-125mg/dL(6.1-6.9mmol/L)usingWHOcriteria,or100-125mg/dL(5.6-6.9mmol/L)usingADAcriteriaimpairedglucosetolerance（糖耐量减低）-2-hourplasmaglucose140-199mg/dL(7.8-11mmol/L)during75goralglucosetolerancetest(WHOandADAcriteria)HbA1c5.7%-6.4%(ADAcriteria),Likelyriskfactors,obesitymetabolicsyndromepolycysticovarysyndrome（多囊卵巢综合征）gestationaldiabetesmellitus(GDM)（妊娠期糖尿病）,Diagnosticcriteria,fastingplasmaglucose126mg/dL(7mmol/L)(afternocaloricintakefor8hours)symptomsofhyperglycemia（高血糖）withrandomplasmaglucose200mg/dL(11.1mmol/L)2-hourplasmaglucose200mg/dL(11.1mmol/L)duringa75goralglucosetolerancetestHbA1c6.5%(HbA1cmaynotbeaccuratefordiagnosisifthereispregnancy,hemoglobinopathy(血红色异常),certainanemias（贫血）,orabnormalerythrocyte（红细胞）lossorreplacement)Repeattestingforconfirmationintheabsenceofunequivocal（明确的）hyperglycemia.(WHO/IDF2006PDF)WHOConsultationReport2011PDF,Additionaltestingandevaluation,afastinglipidprofilelivertransaminasesserumcreatinine,estimatedglomerularfiltrationrate,spoturinemicroalbumin（微量蛋白）tocreatinineratioadilatedeyeexamtodetectretinopathy（视网膜）aSemmes-Weinsteinmonofilament（震动阈值）examtodetectperipheralneuropathy（周围神经病变）,Individualizeglycemicgoals,Strongrecommendationtargetsinadultswithtype2diabetesareHbA1c7%inmostnonpregnantadultsand6%inpregnantwomenwithpreexisting（既往）diabetes,Considerindividualizedlipidgoalsandbloodpressuregoals;generallyrecommendedtargetsinadultswithtype2diabetesarelow-densitylipoprotein(LDL)cholesterol100mg/dL(2.6mmol/L)andbloodpressure130/80mmHgor50%ofadultswithcoronaryarterydiseasemayhavediabetesorimpairedglucosemetabolism32%ofpatientsscheduledforcoronaryangiographymayhavediabetes,almosthalfofwhichmaybeundiagnosed17%ofadultsmayhavehadsilentmyocardialinfarctionbytimeofdiagnosiswithtype2diabetesposturalhypotensionandposturaldizzinessmaybeassociatedwithdiabetesmellitustype2insulinusemaybeassociatedwithhigherriskofhypertensioninadultswithtype2diabetes10%-48%adultswithtype2diabetesmayhaveobstructivesleepapnea(OSA)type2diabetesmaybeassociatedwithvitaminDdeficiency,临床问题,谁是老年糖尿病的理想管理对象？如何进行功能评估和危险分层：建立个体化控制目标的依据如何确定治疗方案,2012ADA老年糖尿病人群分类,健康，几乎没有并发的慢性疾病，认知功能和功能状态完好；病情复杂/中等健康，存在多种慢性合并疾病，或2项日常活动受限，或轻-中度认知功能受损；非常复杂/健康较差，需长期护理，或伴有终末期慢性疾病，或中-重度认知功能受损，或2项日常活动无法自理。,2013IDF老年DM人群功能分类,CATEGORY1:FUNCTIONALLYINDEPENDENTCATEGORY2:FUNCTIONALLYDEPENDENTSubcategoryA:FrailSubcategoryB:DementiaCATEGORY3:ENDOFLIFECARE,2012ADA以HbA1c为参考的策略,HbA1c与死亡率呈U型曲线HbA1c在7.5%死亡风险比率最低（IQR7.5%7.6%）HbA1c6.0%或11.0%死亡风险均增加。(2012ADA),2013ACCE,TheA1ctargetmustbeindividualized,basedonnumerousfactors,suchasage,co-morbidconditions,durationofdiabetes,riskofhypo-glycemia,patientmotivation,adherence,lifeexpectancy,etc.AnA1cof6.5%orlessisstillconsideredoptimalifitcanbeachievedinasafeandaffordablemanner,buthighertar-getsmaybeappropriateandmaychangeinagivenindividualovertime.,根据功能状况，老年2型糖尿病患者的常规血糖目标,INTERNATIONALDIABETESFEDERATIONMANAGINGOLDERPEOPLEWITHTYPE2DIABETESGLOBALGUIDELINE（2013年）,老年2型糖尿病患者的HbA1c目标值,2016ADA,老年糖尿病治疗策略的优化新观点：美国糖尿病协会(ADA)和美国老年病学会(AGS)发表的共识,个性化控制目标的制定健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为75病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有2项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到8以降低低血糖和跌倒风险病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或2项或更多项日常生活不能自理。目标定为85,DiabetesinOlderAdults:AConsensusReportJournaloftheAmericanGeriatricsSociety;v:60i:12p:2342-2356;12/2012,老年糖尿病治疗策略的优化,（三）个性化控制目标的制定老年糖尿病诊疗措施专家共识（年版）中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会（）HbAlc7.5%：相应FPG7.5mmol/L和2hPG10.Ommol/L。适用于预期生存期10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。（2）HbAlc8.O%：对应的FPG8.Ommol/L和2hPG11.Immol/L。适用于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。（3）HbAlc8.5%：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况,中华内科杂志.2014;53(3):243-251,临床问题,谁是老年糖尿病的理想管理对象？如何进行功能评估和危险分层：建立个体化控制目标的依据如何确定治疗方案,治疗理念：重视基础治疗,（一）重视基础治疗1糖尿病教育2饮食3运动其中，糖尿病教育是公认的提高糖尿病治疗水平的重要措施。而饮食和运动治疗则应贯穿于糖尿病治疗的始终,中华内科杂志.2014;53(3):243-251,2013IDF老年2型糖尿病药物治疗路径,生活方式干预,此后，在每一步骤，如果未达到个体化的HbA1c目标,考虑一线治疗,考虑二线治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗,考虑三线治疗：三种口服药物治疗、胰岛素或GLP-1RA,后续治疗选择,二甲双胍,磺脲或DPP-4抑制剂,二甲双胍（若未作为一线用药）,磺脲或DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂或磺脲,基础胰岛素或预混胰岛素,或,GLP-1RA,GLP-1RA,基础+餐时胰岛素,替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素,常规治疗路径,备选治疗路径,其它治疗选择（按字母排序）,阿卡波糖或格列奈类或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮,阿卡波糖或格列奈类或GLP-1RA或胰岛素或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮,阿卡波糖或格列奈类或SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮,需考虑的患者因素：身体功能虚弱痴呆疾病终末期,药物选择考虑因素：肾功能磺脲的低血糖风险药物副作用药物所致体重降低的潜在危害费用可获得性当地处方法规停用无效药物,2013IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes./guidelines/managing-older-people-type-2-diabetes,中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）降糖治疗路径,中华内科杂志.2014;53(3):243-251,2016ADA,2016ADA,所有的治疗均需建立在以下项目基础上,综合评估和危险分层functionalstatus功能状态Hypoglycaemia低血糖Hyperglycaemiaandtheirconsequences高血糖及结果Falls跌倒pain疼痛medicinerelatedadverseevents药物相关不良反应Costconsiderationandcostbenefitanalysis(ifavailable)经济Levelofcomorbidillnessand/orfrailty共病/衰弱Lifeexpectancyincludingwhentoimplementpalliativecare预期寿命/姑息,IDF2型糖尿病老年患者管理指南,一线治疗推荐：二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）,56,InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes(2013).A,老年糖尿病患者低血糖发生风险高,一项在德国进行的研究，对2009年6月至2010年3月间口服降糖药物治疗的3810名糖尿病患者低血糖事件进行回顾性分析，老年糖尿病患者低血糖发生率高,Bramlageetal.CardiovascularDiabetology2012,11:122,老年患者更易发生严重低血糖,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,感知低血糖阈值,发生严重低血糖阈值,老年人不仅对低血糖感知阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人,DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.,老年患者,0.80.1,ACCORD：低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖获得的受益,研究第1年，强化治疗组和标准治疗组糖化血红蛋白稳定的中位水平分别为6.4%和7.5%。但是发现强化治疗组的死亡率更高，导致平均随访3.5年后中止强化治疗（强化治疗组和标准治疗组的死亡率分别为5.0%和4.0%，P=0.04）。,ACCORD：治疗对血糖控制的影响,ACCORD：治疗对全因死亡率的影响,HbA1c(%),时间(年),时间(年),强化治疗,强化治疗,标准治疗,标准治疗,发生事件的患者(%),AccordStudyGroupNEJM2008358242545,DPP-4抑制剂治疗的特点,通过延长体内自身GLP-1的作用改善糖代谢主要降低餐后血糖对于老年患者有较多获益（A*）低血糖风险很小耐受性和安全