2013伤口护理（贺聪）.ppt

,icu贺聪,危重病人的皮肤管理伤口护理,2013、02,内容,伤口评估与记录新型敷料压疮新进展、预防及质量控制,输液外渗腹泻病人的肛周护理VSD负压封闭技术,伤口处理评估与记录,伤口的定义：伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，同时皮肤的正常功能受损。,伤口的分类,伤口处理的步骤,取得伤口的基本资料，作为伤口治疗和评估伤口治疗效果的依据分析伤口中的有利和不利因素，在实施和制定护理计划中，注意消除和避免不利因素的影响为调整伤口护理目标与方法提供动态的反馈资料估计治疗费用和需要时间,伤口评估目的,伤口评估内容,完整的伤口评估：病人一般情况的评估全身性影响因素的评估伤口局部影响因素的评估伤口的评估伤口对病人的影响,营养不良,年龄,血管功能,潜在性或伴发疾病,肥胖及吸烟,用药情况,放射治疗,心理因素,全身性影响因素,伤情、创缘情况,致伤原因,伤口基底过度干燥或过度渗液,伤口分泌物,伤口位置,血流量及氧张力,伤口感染,不当的处理措施,伤口局部性影响因素,伤口基底情况,伤口的测量,伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响测量频次由伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2-4小时一次每次更换敷料时测量伤口的大小用长宽深表示，通常用cm或mm作单位,伤口的测量,二维测量1）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度2）伤口的描摹3）伤口的拍照三维测量1）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度2）伤口塑模，临床少用3）注水，测量伤口的体积，临床少用，防渗漏入体内,伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或者“八分之几”来说明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，eg伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死伤口的渗液颜色和性状：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄的浑浊液量：衡量敷料的干湿作记录少量5ml/24h（1块纱布）中量510ml/24h（13块纱布）大量10ml/24h（3块纱布）,伤口换药,换药目的：促进组织生长引流通畅观察伤口去除坏死组织清洁创面,换药注意事项,如病人有多个伤口、切勿同时暴露，根据不同伤口类型确定消毒顺序，应先处理较清洁的、最后处理感染的伤口。如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末端必须保留在伤口外。若伤口需洗注，选用合适的无菌注射器，注洗时力度柔和，避免过度冲击至伤口受损，注洗后必须将注洗液引出。,新型敷料的应用,1,湿性环境下上皮化速度加快一倍；,2,最佳平衡湿性环境将加快伤口愈合速度,3,太干或太湿的伤口环境都会影响到伤口愈合,伤口湿性愈合理论,伤口床的准备（TIME原则）,伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂的伤口通过各种手段去除不利因素，转为简单伤口，使其顺利愈合,伤口床的准备,软组织的处理:评估非存货组织与伤口特异性，同时清创，清创是基本的处理原则（外科手术清创和锐利刀片、保守的外科清创、酶、自溶性清创、机械清创化学性清创等）,T,感染/炎症的控制：根据伤口内细菌侵害的程度，分为污染、定植、严重定植、感染,I,湿润平衡：慢性伤口过多渗液会干扰重要的细胞介质（生长因子）的正常活动处理目标：促进伤口的湿润平衡选择适合的敷料,M,伤口边缘：伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复会延迟，边缘出现坏死组织和结痂；肉芽过度增生会影响上皮化；变钝或破坏的创缘可能提示菌群失调,E,TIME原则,选择敷料的步骤,确定伤口护理需求,了解各种敷料的特性,决定选用敷料种类,2,1,准确评估伤口,敷料选择,根据伤口深度选择填充敷料种类,根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎,根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性程度,2,1,根据伤口大小选择敷料尺寸,选择敷料还应考虑的因素,渗出量多少,伤口的解剖部位,伤口有无感染,有无死腔或者窦道,坏死组织的多少,常用新型敷料的种类,透明薄膜类敷料水胶体类敷料水凝胶类敷料泡沫类敷料藻酸盐类敷料亲水纤维敷料软硅酮类敷料银敷料,理想的敷料,保持伤口的最佳湿度，更换敷料时无疼无创利于水气交换微生物不能通过、保持创面温度吸收创面渗出液，有效的渗液管理无过敏无残留方便清洗减少换药时间，延长换药间隔,压疮,EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.2009.,压疮:是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。,美国压力溃疡咨询委员会的(NPUAP)举行的每两年一次的会议-深部组织损伤科学研究。,美国压力溃疡顾问小组宣布，11月16日是压力溃疡宣传日。倡议：全球的卫生保健专业人员都应增加压力溃疡风险的意识、知道预防压疮的方法及如何进行伤口的治疗。,2009年底,NPUAP与EPUAP联合发布压疮预防和治疗-快速参考指南QuickReferenceGuideline,QRG压疮预防和治疗-临床实践指南ClinicalPracticeGuideline,CPG2010年1月修订QRG_Prevention_in_Chinese.pdfQRG_Treatment_in_Chinese.pdf,压疮的最新分期、病理改变及处理,可疑深部组织损伤期,期,期,期,期,不可分期,压疮危险性评估量表（riskassessmentscale,RAS),Nortonscale(Nortonetal.1975)Bradenscale(BergstromBradenetal.1981)Waterlowscale(Waterlow,1985),美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden两种量表.尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，目前已在世界上多数医疗机构中应用。使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50%60%。,BradenScale,1987年美国Braden，Bergstrom包括六个方面：感觉、移动、活动能力、影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）,Braden量表,最高23分，最低6分，根据Pangs等在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明18分是最佳界值，其中1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,压疮的预防,要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防。,根据SueBale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。,CarloweJ.Pressure-sorepreventionpolicies.NursTimes，1998，94(12):60-62.,压疮的预防,预防是关键舒适体位：人体侧卧与床成90角时，接触部位所承受的压力最大，当人体与床成30角时，此时局部所承受的压力是该体重的1/2减轻压力：翻身和变化体位减少摩擦力和剪切力：尽量避免时床头太高30，必须抬高时可在骶尾部垫棉垫（或减压垫），架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承受身体体重；避免斜坡卧位时，床头抬高51-57cm。保护皮肤：保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦能力；敷料的应用加强营养心理支持，健康教育,压力溃疡预防点风险评估皮肤护理营养机械负荷和支持表面健康教育,易被忽视的压疮,引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇及固定面罩时面部和耳部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损胶布固定及贴膜张力过高致水疱协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处,压疮上报与处理流程,贺聪岗前培训新护士必读制度压疮处理制度及流程.doc,I:难免压疮.doc,医院电子信息服务平台压疮信息上报操作流程,临床表现：1、中度或重度疼痛，烧灼、刺痛感，局部红肿，穿刺导管无回血2、局部水疱，皮肤发黑、变硬，可有溃疡，表皮发生坏死时可形成黑色结痂3、溃疡、基底面黄色纤维坏死、周围为红色的边缘,输液外渗,预防措施,1,选择合适的血管,2,提高专业技术,合理使用药物,正确安排输液顺序,3,加强责任心与护理,3,4,5,6,健康教育,输液外渗处理,一、发现外渗时，立即停止在出现外渗的血管输液，更换输液部位。报告医生和护士长。二、仔细评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛性质等，详细记录在监护记录中。如为多巴胺、去甲肾上腺素液体的外渗，立即以利多卡因、地塞米松、玻璃酸酶局部封闭，稀释外漏的药液并阻止药液扩散，同时促进外渗药物吸收，起到止痛的作用。根据外渗程度，可重复封闭，两次之间间隔时间68h为宜，一般封闭2或3次。三、外渗局部选用如意黄金散加甘油或香油调配后湿敷，湿敷面积应超过外渗部位外围23cm，湿敷时间应保持24h以上，并进行床旁交接班。四、抬高患者患肢，促进外渗液体的吸收，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。五、外敷药物时注意保持患者衣物、床单位的清洁、干燥。患者自感外渗部位有烧灼感时可遵医嘱使用冷敷。禁止使用任何方式的热敷。六、当外渗部位出现水疱、破溃、感染时，应及时报告医生给予清创、换药处理。七、外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再进行各种穿刺。八、严密观察患者药物外渗处皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化，并做好记录。九、护士在整个过程中要关心体贴患者，做好与患者的沟通工作，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。,腹泻病人的肛周护理,腹泻多是由于饮食因素、胃肠吸收不良以及炎症因素引起的。由于腹泻的粪便常是酸性的，并含有消化酶，所以引起肛周皮肤的发红及表皮的破溃。密切观察患者大便的量、颜色、次数及性状，缩短巡视时间，及时获得患者排泄的信息，及时为患者清理大便，保持肛周皮肤的清洁干燥，记录患者大便的颜色、量及性状。,除及时清理患者大便外，每次翻身时还应观察患者肛周有无分泌物等，及时擦净，保持肛周皮肤的干燥。及时更换患者臀下的一次性棉垫，保持清洁。护理人员根据患者的具体情况，帮助患者取侧卧位，左右侧卧位轮换，每2小时1次，尽量避免平卧位使患者已受损的皮肤再度受压和摩擦。如患者开始出现大便次数增多，肛周皮肤还无严重变化时，可以预防性的涂抹保护膜，减轻大便对肛周皮肤的刺激。肛周皮肤发红：先用清水毛巾或湿纸巾清洁，在发红处及周围涂抹保护膜，待干。每次翻身是尽量将患者臀部暴露，减少其与软垫的摩擦，并保持通风干燥。神灯照射。腹泻次数较多的病人,可将透明贴膜贴于臀部及骶尾部以保护局部不被粪便刺激,但需要随时更换,造价很高。中药紫草具有清热、活血及抑制皮肤真菌的功效。烤灯照射30min涂氧化锌软膏的方法简单实用。疗效显著，减少护理并发症。肛门内置卫生棉条由一块安全卫生的纯白色棉绒紧密压缩而成，吸收力强，一旦与液体接触，便会迅速吸收并均匀向周围呈辐射状膨胀，能有效防止渗漏。护理人员协助患者取侧卧位暴露臀部，取内置式卫生棉条1根，戴一次性手套，将卫生棉条蘸微量水后经肛门全部塞人直肠，外露线绳用脱敏胶布固定于患者臀部未受损处，以防止卫生棉条滑入直肠，并注意观察卫生棉条是否脱出肛门。根据病人大便情况每3-4小时更换一次，并观察大便的量、颜色、性状。鼻饲护理控制注入速度;控制温度;注意避免污染及腐败，如已开封但未使用的营养液，应盖好后放置冰箱内储存，再次使用时应先确定无变质后再使用。遵医嘱针对造成腹泻的相关因素给予用药治疗腹泻。,腹泻病人的肛周护理,VSD负压封闭引流,是以VSD材料及生物半透膜作为创面与外界的中介，将创面或体腔与外界隔绝，并对其进行持续负压吸引的新型高效引流方式。负压：刺激血管、肉芽组织生长封闭：变开放性创面为闭合创面，创造干净、湿润的愈合环境引流：全方位、高效、主动引流，去除细菌及其繁殖条件,压疮的预防、分期及处理,小结1,新型敷料的应用,伤口按颜色分为：黑色伤口、黄色伤口、红色伤口、粉色伤口伤口的测量伤口处理中根据伤口的情况选择敷料压疮最新的分期为：可疑深部组织损伤期、期、期、期、期、不可分期压疮的关键在于预防，消除发生压疮的危险因素；,小结2,带入或新发压疮24h内汇报压疮的上报流程签定难免压疮告知书防止输液外渗、提高安全意识,踊跃回答,1、压疮的预防正确的是：（）A热敷和干烤B使用垫圈C局部按摩发红皮肤D将患者侧卧30并用枕头支撑,2、对患者新发的压疮/带入压疮-小时内进行（）A24hB12hC6h,3、换药的基本原则：（）A无菌原则B消除失活坏死组织C保持、促进肉芽生长D促进伤口愈合,ThankYou!,透明薄膜类敷料,水蒸气可以通过，大分子物质水和细菌不能进入提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黒痂及坏死组织的溶解可沐浴，伤口不被大小便侵渍及污染顺应性好，固定在关节及易摩擦部位，常用于水胶体敷料的边缘用于中心及周围静脉导管的固定穿刺点的保护,吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱者可至撕伤不能用于感染伤口,优点,缺点,水凝胶类敷料,提供湿性、微酸的环境用于填充窦道及腔隙保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解并软化黒痂及坏死组织保护外露骨膜、肌腱、内脏器等常与水胶体敷料联合使用防止坏死,涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要两侧敷料固定可以很快变干不主张用于渗液多和感染的伤口,优点,缺点,水胶体敷料,提供湿性愈合环境吸收中等量渗液，保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组