糖尿病的胰岛素治疗指南ppt课件

.,糖尿病的胰岛素治疗,.,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制注意:1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。6.进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。7.应坚持蜜月期使用少量胰岛素。,.,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R20-45%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵N20-30%睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,.,预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2),诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯),诺和灵30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分,.,2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗vs常规胰岛素替代治疗,.,2型糖尿病的分级管理,.,如果细胞的胰岛素分泌功能下降将会出现：磺脲类降糖药物和餐时血糖调节剂不能刺激出足够的胰岛素分泌，以维持血糖控制存在的循环胰岛素较少，不能有效发挥二甲双胍作用葡萄糖苷酶抑制剂治疗期间，机体也不能较好处理餐后的葡萄糖负荷因此，当细胞胰岛素分泌功能衰退时，将会导致口服降糖药物失效。,.,口服降糖药物失效的发现：,1.典型及非典型糖尿病症状的再次出现2.HbA1c水平的变化3.患者目前口服降糖药物的剂量,.,口服降糖药原发失效(无效),指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制由于残存的细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素,.,口服降糖药继发失效,指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上原因：-肝葡萄糖输出(26.1%)胰岛素抵抗(17.3%)细胞功能恶化(12.6%)原因不明(44%),.,口服降糖药失效标准,目前普遍接受的失效标准是：FBG10mmol/LHbA1c9.5%,.,口服降糖药物失效-糖尿病进展的结果,每年大约有10%的2型糖尿病患者出现继发失效糖尿病病程为5年时，50%2型糖尿病需用胰岛素糖尿病病程为15年时，60%2型糖尿病需用胰岛素-细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对-细胞的毒性作用,.,2型糖尿病患者胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗方案,良好的血糖控制最小的体重增加低血糖危险最小胰岛素用量尽可能少没有顺应性问题,.,胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础,口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用节省外源性胰岛素降低医源性高胰岛素血症减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等低血糖危险性减低,.,实际应用中的益处,只需注射一次胰岛素，较常规胰岛素治疗痛苦少仅在睡前使用胰岛素，患者会有积极性，更容易接受胰岛素治疗。从社会学角度来说，更方便。患者可以得到其家庭成员的更多帮助注射剂量小，更容易调整剂量,.,2糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素联合或者补充治疗(1)-继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变-从早餐前或晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N)开始,诺和灵N(中效)(瓶装,笔芯),.,2糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素联合或者补充治疗(2),-继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变,-从早餐前或晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重预混胰岛素(如诺和灵30R或50R)开始,.,2糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素联合或者补充治疗(3)如果必要的话，每3-4天增加剂量2-4单位如果为了维持良好的血糖控制，即空腹血糖小于7.8mmol/L，所需要得胰岛素日剂量大于30-36单位，考虑停止使用口服降糖药物治疗，采用胰岛素替代治疗,.,胰岛素替代治疗,理由口服药作用消失使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的分泌刺激问题高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调控并增加胰岛素抵抗高胰岛素血症可引起大血管病变并使血压升高,.,胰岛素替代治疗(1)停止口服降糖药物治疗从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N)或者预混胰岛素(诺和灵30R或50R)开始，直至最大剂量20单位如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位,2糖尿病胰岛素治疗指南,诺和灵N(中效)(瓶装,笔芯),.,2糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素替代治疗(2)如果所需要得胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射,诺和灵30R或50R,.,2糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素替代治疗(3),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R20-45%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵R20-30%早餐前30分钟诺和灵N20-30%睡前注射,如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素,.,RatzmannKP,etal.:DschMedWchr,1991,转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化(n=40),.,非常好,未变,非常不好,0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,5,6,总体的健康感(与6个月前相比),患者的数量(n=21),转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化,TaylorRetal.:DiabetMed,1994,影响剂量的因素,内因1.1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理量胰岛素即可满足需要。有的蜜月期，所需剂量可明显减少。2.2型糖尿病,在感染等应激情况时，有胰岛素抵抗，需量较多。,.,3.肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。4.动物胰岛素可产生抗体。5.孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。,6.肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少。7.高血糖毒性，使开始胰岛素用量增加，以后减少。8.黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血糖升高。9.Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量不增反减。,外因,1.精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。2.运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动促进糖利用。3.进食时间、数量及质量。4.药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,.,胰岛素的强化治疗,DIGAMI研究Kumamoto研究UKPDS研究,DIGAMI研究,620名糖尿病患者：306名患者为胰岛素输注组：急性心肌梗塞后胰岛素-葡萄糖输注24小时，并进行胰岛素强化治疗314名患者为对照组：常规胰岛素治疗平均追踪3.4年(1.6-5.6年),MalmbergK,etal.:BMJ,1997,DIGAMI研究,胰岛素强化治疗使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.011)在以往未接受胰岛素治疗及心血管病变危险较低的患者中，使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.004)心肌梗塞1年后死亡率下降30%在治疗3.5年中，心肌梗塞死亡率下降11%,MalmbergK,etal.:BMJ,1997,胰岛素强化治疗与糖尿病死亡率,MalmbergK,etal.:BMJ,1997,(138名患者死亡),(102名患者死亡),Kumamoto研究,代谢控制与糖尿病视网膜病变的进展(n=110),OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995,OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995,代谢控制与糖尿病肾病的进展(n=110),Kumamoto研究,OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995,Kumamoto研究,在2型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗6年后：初级预防组中：视网膜病变降低24.3%(p=0.039)糖尿病肾病降低20.3%(p=0.032)二级干预组中：视网膜病变降低24.8%(p=0.049)糖尿病肾病降低20.%(p=0.044)胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病变的发生率降低,Kumamoto研究,OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995,预防糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢控制阈值为：HbA1c小于6.5%空腹血糖小于110mg/dl餐后2小时血糖小于180mg/dl,UKPDS研究设计,TurnerR,etal.UKPDSGroup:AnnInternMed,1996,随机入组,单独饮食,(n=1138),常规治疗组,强化治疗组,磺脲类药物,(n=1573),胰岛素,(n=1156),双胍类药物,(n=342),新诊断的2型糖尿病患者年龄为25-65岁(n=5102),患者无症状在初始的饮食治疗后空腹血糖6.0-15mmol/l(n=4209),UKPDS血糖控制研究主要发现,在2型糖尿病被诊断后的十年期间内,强化的血糖控制可以使HbA1c水平维持在较低的范围内,此值平均低于常规治疗组0.9%,并可以使如下危险性降低:12%任何糖尿病相关的临床结果p=0.02925%微血管并发症的结果p=0.009916%心肌梗塞p=0.05224%白内障摘除术p=0.04621%在第十二年时的视网膜病变p=0.01533%在第十二年时的白蛋白尿p=0.000054,UK