18抗心律失常ppt.ppt

第二十二章抗心律失常药,长沙医学院药理教研室,冷一平,心律失常心动频率和节律的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。心律失常的分类缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗快速型：抗心律失常药治疗,第一节心律失常的电生理基础,一、正常心肌的电生理（一）心肌细胞膜电位（二）快反应和慢反应电活动（三）膜反应性和传导速度（四）有效不应期,K+,Cl-Channelcurrents,Pump,Exchanger,K+,Ca2+,Na+,Na+,Ca2+,100ms,Outside,0mV,Na+,intside,Membrance,-85mV,0,1,2,3,4,0期:除极期，细胞膜上的快Na通道被激活，大量Na流入细胞内，使静息电位由负转为正最大上升速率（Vmax）反映兴奋传导速度,1期:快速复极初期，K+短暂外流，CI通道开放，CI内流，膜电位下降,2期:缓慢复初期(平台期)，Ca2+及少量Na+内流，K+外流所致,3期:快速复极末期，由K+外流所致。膜电位复极到静息电位水平,90mv,60mv,0,1,2,3,4,Na+,Ca2+,K+,K+,ERP,ARD,正常心肌电生理,心律失常发生机制,1冲动形成障碍自律性升高后除极和触发活动2冲动传导障碍单纯传导障碍折返激动,自律性升高：窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自发性除极速率加快最大舒张电位减小非自律细胞的RP减小到60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常,（2）后除极和触发活动,后除极是在一个动作电位中继0相除极后发生的除极；频率快、振幅小、不稳定触发活动由后除极引发的异常冲动发放,早后除极发生在2、3相中Ca2+内流增多引起迟后除极发生在完全复极之后的4相中，细胞内钙过多诱发Na+短暂内流引起,折返激动（reentry）是指一次冲动下传后，又可顺着另一传导通路再次兴奋原已兴奋过的心肌分为解剖性折返和功能性折返解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一条传导通路，如：预激综合征功能性折返:在没有明显解剖环路时即可发生，导致折返型室性心动过速,A,B,C,A,B,C,抗心律失常药物机制,降低自律性减少后除极减少折返,阻断钙通道,减少钙内流,改善/抑制传导改变ERP/APD,阻断钠/钙通道,类奎尼丁利多卡因普罗帕酮,类受体阻断药类Ca2+通道阻断药,类胺碘酮,90mv,60mv,0,1,2,3,4,Na+,Ca2+,K+,奎尼丁(quinidine),A类药,金鸡纳树皮中,金鸡纳树皮中提取的抗疟药奎宁的右旋体,有典型的膜稳定作用，抑制Na+内流和K+外流，高浓度时阻滞Ca2+内流阻断M受体，阻断外周血管受体,药理作用-钠通道阻滞剂1、降低自律性：由于阻断钠通道，减慢Na+内流和抑制K+外流，降低4相除极斜度，从而降低心房、心室和浦氏纤维的自律性。,2、减慢传导速度：能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜反应性，因而减慢传导速率。使在病理情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻滞，从而取消折返。,药理作用-钠通道阻滞剂,3.延长有效不应期有效不应期的绝对值延长ERP/ADP比值增大，因为有效不应期的延长（抑制Ca+内流）动作电位时程延长（抑制K+外流）,药理作用-钠通道阻滞剂,90mv,60mv,4,ERP,ARD,正常,奎尼丁,广谱抗心律失常药快速型心律失常：心房纤颤和心房扑动频发性室上性和室性早搏用于治疗和转复心律,临床应用:,1.胃肠道症状:2.金鸡纳反应:耳鸣、听力减弱、视力模糊、胃肠不适，严重时复视、神志不清3.过敏反应:血小板减少等4.低血压:阻断受体所致,不良反应,5.心脏毒性:引起多种心律失常中毒剂量降低窦房结、房室结和浦氏纤维的传导性，引起房内及室内传导阻滞严重中毒者浦肯纤维自律性，出现室性心动过速和心室纤颤奎尼丁晕厥:意识丧失,抽搐,室颤等,发生严重心律失常时，静注乳酸钠，提高血PH，降低血钾浓度，减轻其心脏中毒,普鲁卡因胺procainamide是局麻药普鲁卡因的衍生物药理作用对心脏作用与奎尼丁相似无抗胆碱作用弱和受体阻断降低浦氏纤维自律性，减慢传导速度，延长ERP和APD。,临床应用同奎尼丁，均为广谱。静脉注射或静滴用于抢救危急病例，但对于急性心肌梗死所致的持续性心律失常不作为首选。不良反应口服有胃肠道反应，静脉给药易引起血压及传导抑制；用量过大可致白细胞减少40%者发生系统红斑狼疮样综合征，停药即好尚有幻觉、精神失常的中枢反应,b类轻度阻滞钠通道的药物,利多卡因lidocaine,不宜口服:局麻药，其首过效应大;静脉给药:显效快，持续时间短。几乎全部在肝脏代谢，t1/22h,降低自律性:治疗浓度降低蒲肯野纤维自律性,对窦房结无影响2.改变传导速率:血钾升高,减慢传导血钾降低,加速传导大剂量时,抑制传导,产生传导阻滞,药理作用,3.相对延长ERP：由于促进K+外流,缩短浦氏纤维和心室纤维的APD和ERP，缩短APD的程度比ERP缩短明显，相对延长ERP动作电位时程缩短，复极过程加快,90mv,60mv,0,1,2,3,4,K+,K+,ERP,ARD,正常,利多卡因,1.窄谱抗心律失常药,仅用于室性心律失常2.急性心肌梗死室性心律失常，可作为首选也用于强心苷中毒引起的室性心律失常3.尤其适用于危急病例,临床应用,剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压；、度房室传导阻滞者禁用,不良反应,苯妥英钠药理作用及应用1.作用与lidocaine相似，抑制钠通道，也作用于希浦系统，降低浦氏纤维自律性2.与强心苷竞争Na+K+ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极，特别适用于强心苷中毒所致的室性心律失常,3.苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常亦有效不良反应静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制等孕妇禁用,c类明显阻滞钠通道的药物,普罗帕酮propafenone药理作用1.降低浦氏纤维和心室肌的自律性2.减慢传导速度3.延长APD和ERP4.较弱的阻断受体和L型钙通道，有轻的负性肌力作用,临床应用室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速。预激综合征伴心动过速或心房纤颤不良反应常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心衰加重与其他抗心律失常药合用可能会加重其不良反应,二、II类受体阻断药,激动受体,心肌自律性增高心率加快,快速性心律失常,儿茶酚胺释放,受体阻断药,二、类受体阻断药,二、类受体阻断药,普萘洛尔propranolol药理作用1.降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性2.降低儿茶酚胺所致的滞后除极3.减慢房室结传导4.延长ERP,室上性心律失常:房颤,房扑,阵发性室上性心动过速,也可用于焦虑、甲亢引起窦性心动过速室性心律失常:对运动/情绪激动引起的效果好对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率可减少肥厚型心肌病所致的心律失常,临床应用,三、类延长动作电位时程药,胺碘酮amiodarone药理作用阻滞K+通道，Na+通道，Ca2+通道非竞争性阻断、受体1.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP2.降低窦房结和浦氏纤维的自律性3.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度5.扩张血管，增加冠脉血流，减少心肌耗氧,体内过程口服和静注，口服吸收慢，生物利用度40%。肝脏代谢，t1/2长达数周临床应用广谱抗心律失常药房颤、房扑、室上性心动过速疗效好。对预激综合征合并房颤或室性心动过速者，其疗效可达90%以上,四、类钙拮抗药,维拉帕米verapamil药理作用1.抑制激活态和失活态的L-型钙通道：抑制慢反应细胞自动除极速率自律性抑制0相Vmax和振幅，减慢房室结传导速度延长慢反应动作电位的ERP2.扩张冠状动脉及外周血管,临床应用是阵发性室上性心动过速的首选药对冠心病,高血压伴心律失常尤其适用也用于急性心梗、心肌缺血和强心苷中毒所致的室早的治疗,1、属于适度阻滞钠通道药（A类）的是:奎