BSI监测与防控

导管相关性血流感染的目标性监测与防控,定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、畏寒或寒颤，或无发热但有低血压等感染性休克表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。微生物学检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 统计单位：每千个导管日的感染例次,导管相关血流感染（CRBSI）,一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种完全可以预防的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染,一种常见的医院感染,需要重点控制的医源性感染。医院感染：内源性感染外源性感染,一种严重危害患者安全的医院感染,死亡率高，美国粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%,一种完全可以预防的医院感染,有效的干预措施可使CRBSI明显减少在英国108家ICUs的干预措施导管插入核查表手卫生全身无菌屏障洗必泰消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVC,(P5万美金 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染褥疮血管插管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,一种引起医疗费用增加的医院感染,CRBSI发病的流行病学统计数据,美国：2006-2008年1.3-5.5/千个导管日，最新0.5-2 /千个导管日台湾：2008年4.8/千个导管日全国ICU：6-10/千个导管日上海ICU ：2009-2010年2.3/千个导管日我院ICU ：2009年5.03 /千个导管日，2010年2.59 /千个导管日，11年2.44 /千个导管日,我院ICU导管相关性血液感染的目标性监测,09年2月起，院感科与ICU密切配合，开展三项器械相关感染的目标性监测，其中一项是CRBSI，至今已3年，取得了明显成效，也有一些经验教训。,监测关键点,携带中心静脉导管超过48小时,出现不明原因的发烧或低血压患者静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出，或有弥漫红斑、蜂窝织炎沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）有以上临床表现者必须规范地抽取血培养，避免因血培养不足或不规范造成漏诊！,保留导管标本采集,标本应在寒战或发热初时采取，体温上升至最高时菌落数反而下降采取2套血培养, 其中1套来源于外周静脉(四肢静脉均可),另1套来源于中心静脉导管采样后需注明采样部位及采样时间,拔除导管标本采集,标本应在寒战或发热初时采取，体温上升至最高时菌落数反而下降拔除导管,无菌状态剪下导管尖端5cm置于无菌试管内送检采取2套外周血培养,要求部位分开,上下肢体静脉均可,不建议常规采取股静脉采样后需注明采样部位及采样时间,采集标本小提醒,皮肤消毒二遍，瓶塞消毒一遍，每遍待干。采血量是最佳灵敏度的唯一重要指标，每瓶8-10ML血，当采血量不够时，优先满足需氧瓶。两份血采集间隔少于5分钟，因为网状内皮系统对于一过性或间歇性菌血症在-分钟内可清除。一次穿刺未成功时建议更换注射器采集中心静脉导管内血培养不必弃去起始部分的血液或冲洗管道,用无菌注射器直接抽取采取静脉血时不要首选股静脉,可能伴有污染匆从血透静脉导管或动脉留置导管直接抽取血培养接种后立即送检，绝对不能冷藏,保留导管的血培养结果解读,拔除导管的血培养结果解读,关于CRBSI的临床诊断,因为采样与检验有一定的局限性，在我们进行目标性监测时，也纳入了CRBSI的临床诊断，当血管内置管患者出现CRBSI的典型临床表现，但血培养阴性，拔除导管后以上症状缓解或消失，可作CRBSI的临床诊断。,造成CRBSI的污染源,管外细菌移行,管内细菌移行和生长,发病机理,管外细菌移行多见于短期置管( 10 天) 者。,血管内导管相关感染可防、可控,2010年卫生部办公厅导管相关血流感染预防与控制技术指南 （试行）美国CDC预防CR-BSI bundle 2011年美国最新预防CR-BSI 指南中要点、新增bundle 。,2018/2/17,21,美国预防CRBSI： bundle,置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管,2011年美国最新CRBSI 预防指南要点：,1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用浓度超过0.5%的洗必泰酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。,2011年美国最新CRBSI 预防指南 中，新增的Bundle,插管：导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤,维护：擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡,推荐的强度,IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究IB类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）IC类.政府相关规定、法令或标准的要求。 II类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）,教育、培训与人员配备,教育项目的效果,外科ICU为ICU护士制定的10页自学模块材料总体的BSI发生率教育前：10.8/1000 导管日教育后：3.7/1000导管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,病人/护士比率和人员水平,在SICU内，中心静脉导管相关BSI爆发与病人数与护士数比例有关,Fridkin SK, et al. ICHE, 1996,导管及插管部位选择,中心静脉导管（CVC）,在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（A）当无必要时，应及时拔除导管。（A）当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（B）,股静脉置管增加感染的风险(随机对照试验),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)锁骨下VS股静脉CVC。增加了感染和血栓形成的风险,1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B）3.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A）4.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C）,手卫生和无菌操作,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣,1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B）2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B）,最大无菌屏障措施,穿刺操作时采用最大无菌屏障,1. 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B）2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A）5. 应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（B）,插管部位皮肤准备,使用氯己定（洗必泰、CHG）消毒剂预防CVC-BSI,随机对照试验汇总分析，CHG用于CVC穿刺和维护. 8个研究，4143根导管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002,洗必泰年影响全球感染控制事件之一,洗必泰消毒导管插入部位的皮肤 洗必泰擦拭导管接口 洗必泰沐浴可减少CRBSI感染： 洗必泰沐浴可减少手术部位感染： 洗必泰口腔护理或漱口降低呼吸机相关性肺炎的发生：,洗必泰用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,氯己定（洗必泰、CHG）,属胍类消毒剂,其毒性小、性能稳定、具有持久活性的特点，乙醇杀菌效果好，作用快速，但无持久活性，而乙醇与洗必泰的配方就有快速、持久和累积杀菌作用目前我院含洗必泰的消毒液：安尔碘含有碘、氯已定与酒精三种成分,其中氯已定浓度为0.45%+-0.05%。3M手消毒剂：含有氯已定与酒精二种成分,其中氯已定浓度为0.45%-0.55%.,1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A）3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（A）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（B）7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。,插管部位敷料应用,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人,三通锁：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,导管维护,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（A类）一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类）在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（类）,2018/2/17,45,导管接口污染是CR-BSI的重要原因导管接口种类选择正确可使CR-BSI明显减少,15 的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,维护过程中CRBSI的预防措施,输液接头分类,输液接头,钢针连接Needle-access,无针连接Luer-access,机械阀接头MV,普通机械阀MV,正压机械阀接头PPMV,三通/ 多通,你是否了解- 正压接头的高感染风险,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU,开始应用正压接头,停止应用正压接头,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,8个重症单位，132个床位 基线：38,250导管日，BSI为3.87/1000导管日爆发期：10,340导管日，BSI为10.64/1000（增加2.82倍）(p0.0001)移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02),2018/2/17,52,抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（A）,浸润抗菌剂的中心静脉导管,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,Casey AL, et al. Lancet ID, 2008,0.29,0.47,0.68,2.3%,5.9%,4.2%,抗菌涂层的导管能预防BSI吗？,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（B）,全身性抗生素预防,抗生素/消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（B）,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,抗感染导管封管液,结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定，柠檬酸钠，依地酸盐等 ）及人群,P=0.03,冲管装置的选择,推荐独立包装容器独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水预冲式注射装置,如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！,我们的目标： CRBSI零风险、零感染、 零宽容！,我院ICU目标性监测CRBSI 的体会：,首先要制订出符合院情的目标性监测SOP，认真组织实施，反复培训操练，加强监管，使SOP落到实处。监测的目的是为了控制，有了规范的监测，才能拿到CRBSI发病的准确数据，这些数据一是可以进行横向比较，了解自己处于何种水平；二是可以进行纵向的比较，树立控制制目标，持续质量改进；三是可以及时发现暴发流行趋势，尽早采取控制措施。,设定CRBSI控制目标，持续下降感染率,年感染目标值的设定标准：年感染率低于前一年的年感染率月感染目标值的设定标准：月感染率低于前一年第二位高的月感染率,年感染率目标控制,2010年目标值：感染率不高于5.12011年目标值：感染率不高于2.62012年目标值：感染率不高于2.44,三年的CRBSI年感染率均达标，并持续下降,月感染率目标控制,2010年月感染率目标值设定为低于8.1,2011年月感染率设定为低于5.4，其中3月份感染率未达标,及时了解感染的趋势，控制暴发流行,ICU控制CRBSI的PDCA循环,P：2011年8月院感监控报告中，ICU1导管相关性血液感染率较前4个月明显上升（ 11.07 /1000导管日），经统计学处理，P0.01，明显超出前4个月基准感染率原因分析：6月份大批新同志入ICU，8月份开始独立上班，规范性操作不够熟练。 护理人员流失多，床：人小于1:1.5，护理工作繁忙，防控措施落实不力。夏天出汗多的病人，用薄膜敷料，温度大，更换不及时，出现脓点管理方面：医护人员导管相关操作的培训和教育力度不够。接触深静脉导管操作前后手卫生不够。深静脉导管换药操作不够规范。卫生员缺编，频繁调动，对卫生员教育不够，环境清洁消毒落实不力,ICU控制CRBSI的PDCA循环,D：召开科务会，反馈CR-BSI的感染率，对我科目前偏高的深静脉导管相关感染率的可能原因展开讨论，针对原因提出防范措施。 对医护人员进行导管操作和预防的相关性教育，预防深静脉导管感染的SOP流程上墙。对新进ICU医护人员再次进行深静脉导管护理规范的教育，提高护理操作技能及熟练程度。夏天出汗多的病人，改用无菌纱布敷料，