《中医内科学》教学课件-痿证VIP

痿证,上海中医药大学附属普陀医院刘淑清,痿证,痿证的定义痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用或伴有肌肉萎缩的一类病证。临床以双下肢痿弱不用多见，故又称“痿躄”，“痿”是指肢体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。痿证根据发病脏腑不同可分为皮、肉、筋、脉、骨五痿别名：痿厥四肢不用,源流内经有专篇论述。病因、证候：“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”分类：皮痿、脉痿、筋痿、骨痿。病机：五脏内热、“肺热叶焦心气热肝气热”治则：“各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各顺其时、其月”。“治痿独取阳明”，“阳明者，五脏六腑六海，主润宗筋”。,概述,源流,金匮要略从误食及过食咸味等方面讨论了痿证的病因诸病源候论指出本病发生主要因为外风，内由脾胃亏虚，并运用脏腑经络理论对其病理作用作了阐发儒门事亲明确提出“痿病无寒”的论点，把痿病与风、痹、厥作了鉴别。,丹溪心法分列了湿热、湿痰、气虚、血瘀的分型论治，提出“写南方，补北方”即补肾清热的治疗大法，并首创虎潜丸景岳全书补充了丹溪血虚论之不足，提出痿证非尽为火证,源流,王纶名医杂著提出痿证不可作风治清代邹滋九明确提出本病为“肝、肾、肺、胃四经之病”,源流,若出现上述证候，可参考本篇进行治疗,概述,急性感染性多发性神经根炎急性脊髓灰质炎运动神经元疾病脱髓鞘疾病脊髓颅脑损伤,重症肌无力肌营养不良症多发性肌炎/皮肌炎周期性麻痹癔症性瘫痪,西医学范围,证候特征,手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅上眼泡下垂，重则四肢瘫痪）筋脉弛缓不收（软瘫）肌肉萎缩,证候特征,病因病机,肺热津伤津液不布素问痿论篇指出：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”,脾胃虚弱，精微不运医宗必读痿：“阳明虚则血气少，不能濡润宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”,瘀血阻络，血行不畅,肝肾亏虚，髓枯筋痿景岳全书：“痿证之义元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。”,湿热浸淫，气血不运素问生气通天论篇：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”,初起外感温邪，湿热所致者，阴津亏耗不甚，以邪热偏重故属实证病久津亏液伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂若为内伤致病多由脾胃虚弱，肝肾亏虚，气血津液虚损引起，临床以虚证为主，但可挟痰、挟瘀、挟热，表现本虚标实证本病病位在筋脉、肌肉，涉及脏腑以肺胃肝肾为主本病以肾虚为本，肺热为标，内伤为多，热多寒少,病因病机,类证鉴别,痿证与痹证痹证日久因关节活动障碍，肌肉可出现废用性萎缩，其显著特点为病变部位因气血闭阻不通而产生肢体、关节、肌肉、筋脉疼痛、酸胀、屈伸不利等症。痿证无肢体关节疼痛，以肢体萎软无力或伴肌肉萎缩为主要表现，病变部位可见于一侧或两侧，或上肢或下肢，或四肢同时发病；二者在病机及治疗上亦各不相同。,痿证与痱证及偏枯痱证又称风痱，偏枯又名偏风，以半身不遂，废而不用为主症。属中风后遗症，病初常有神志改变，并伴有语言蹇涩或口眼歪斜等症。痿证的肢体软弱无力可为身体的某一部位，无半身的定位症状，亦无口眼歪斜等症,类证鉴别,辨证要点辨脏腑肺：病起发热、咽干、呛咳，或热病后出现肢体痿软不用者；脾胃：四肢痿软，食少便溏，腹胀；肝肾：下肢痿软无力明显，甚则不能站立，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，月经不调,辨证论治,辨证要点辨虚实缓急实证：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。虚证：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证,辨证论治,治疗要点痿证属脏气不足所致，治疗宜扶正补虚为主。可兼用清湿热、清郁热、祛瘀等法。治痿独取阳明法其一为补益后天，即健脾益气，益胃养阴；其二为清化阳明湿热泻南方，补北方即补肾清热,辨证论治,治疗要点兼祛邪实以固本治痿慎用风燥之剂“痿证断不可作风不治而用风药”，风燥之剂，发散风邪，开通腠理之药，温燥之品，俱可耗津伤液，使阴血愈燥，酿成坏病。,辨证论治,肺热伤津主症：病起发热，或温热病后突然出现肢体软弱无力兼症：皮肤枯燥，呛咳少痰，心烦口渴，咽干不利，小便短赤，大便秘结舌脉：舌质红，苔黄，脉细数,基本辨证分型及治疗,肺热伤津证候分析：温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥热伤津液心烦口渴，小便短赤，大便干燥津液不能上润肺系咽干咳呛热盛伤津舌红，苔黄，脉细数,基本辨证分型及治疗,肺热伤津治法：清热润燥，养阴濡筋方药：清燥救肺汤加减生石膏清肺热桑叶清宣肺热麦冬、火麻仁、阿胶润肺养阴枇杷叶、杏仁宣肺利气人参、甘草益肺气,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,临床应用：若痰中带血者加百合、生地、玄参低热者加地骨皮气短、声低、汗多加黄芪、五味子心烦不寐者加远志若身热已退，食欲欠佳，口燥咽干较甚者，证属肺胃阴伤，宜用益胃汤加薏苡仁、谷芽、石斛若高热、口渴、汗多为热蒸气分，加金银花、连翘，重用石膏呛咳少痰，加全瓜蒌、川贝清润肃肺；咽干不利，加天花粉、百合、芦根滋阴清润疫毒伤肺致痿者，可用犀角桔梗汤。,湿热浸淫主症：肢体痿软，身体重着，足径热蒸，小便赤涩热痛兼症：倦怠或麻木、微肿，以下肢多见，或有发热，脘闷舌脉：苔白腻或黄腻，脉濡数。,基本辨证分型及治疗,证候分析湿热浸淫，经脉壅遏，气血阻滞四肢痿软，肢体麻木；湿热浸渍肌肉肢体困重，微肿湿热郁蒸，气机不化发热（身热不扬）湿热下注足胫热蒸，小便赤短湿性粘滞，阻碍气机胸脘痞闷湿热内蕴舌红，苔黄腻或白腻，脉濡数,基本辨证分型及治疗,湿热浸淫治法：清热利湿，通利筋脉方药：加味二妙散黄柏、苍术清热燥湿利湿牛膝、防已、萆藓导湿热下行当归配牛膝活血通脉龟板滋阴潜阳,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,临床应用若湿盛，胸脘痞闷，肢体困重，加厚朴、薏苡仁、陈皮理气化湿长夏季节酌加藿香、佩兰芳香化浊，健脾除湿如形瘦，两足奇热，心烦，舌边尖红或中剥无苔，脉细数，上方去苍术，加山药、薏苡仁、生地、麦冬清热养阴,脾胃亏虚主症：肢体痿软无力逐渐加重，甚则语言不清，呼吸吞咽困难，眼睑肌肉松弛，平素食少便溏兼症：腹胀，气短，神疲舌脉：苔薄白，脉细。,基本辨证分型及治疗,脾胃亏虚证候分析脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩脾失健运食少，便溏，腹胀气血生化不足气短，神疲乏力气血不足，水湿不化舌淡苔薄白，脉细,基本辨证分型及治疗,脾胃亏虚治法：健脾养胃，益气生津方药：参苓白术散人参、白术、茯苓益气健脾渗湿山药、莲子健脾益气止泻苡仁、扁豆健脾渗湿陈皮、砂仁和胃行气化滞,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,临床应用若中气不足，久泻脱肛，可用补中益气汤升阳举陷若肥人多痰可用六君子汤补脾化痰若热伤胃阴，口燥咽干，大便干结，干呕可用玉女煎益胃生津本证最易挟食积不运，酌加焦三仙、枳实、鸡内金消食导滞久病体虚，气血亏损，重用党参、山药、白术，加黄芪、当归,肝肾虚损主症：起病缓慢，下肢痿软无力，膝胫痿软，不能久立，甚则步履全废兼症：腰背酸软或伴目眩发落，遗精早泄，遗尿舌脉：舌红少苔，脉细数。,基本辨证分型及治疗,肝肾虚损证候分析肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养痿病渐成久则髓亏筋燥膝胫痿软，不能久立，甚则步履全废肾虚，腰府空虚腰背酸软肝肾亏虚，精血不足，清窍失养，毛发失濡眩晕，耳鸣，发落肾失固摄遗尿阴虚内热舌红少苔，脉细数,基本辨证分型及治疗,肝肾虚损治法：补养肝肾，滋阴清热方药：虎潜丸加减虎骨（狗骨）、牛膝强壮筋骨锁阳温补肾阳当归、白芍养血柔肝荣筋黄柏、知母、熟地、龟板滋阴降火干姜温中和胃,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,临床应用：热甚者去干姜、锁阳，加入玄参、山药养阴清热或用六味地黄丸若久病阴损及阳，阴阳共虚，症见畏寒、阳痿、小便清长，舌淡，脉沉细无力，可酌加鹿角片、补骨脂、巴戟天、肉桂、附子、仙灵脾补肾助阳，或用鹿角胶丸,瘀阻脉络症状：四肢痿软，麻木不仁，肌肤甲错，时有拘挛痛感，舌质紫暗有瘀斑，苔薄白，脉细涩。证候分析：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养而致四肢萎软，麻木不仁治法：益气养营，活血化瘀方药：补阳还五汤或圣愈汤加减,基本辨证分型及治疗,基本辨证分型及治疗,临床应用：若手足麻木，舌痿不能伸缩者，加鳖甲、橘络肌肤甲错明显，形体消瘦者加大黄蛰虫丸补虚活血,痿证是一种慢性顽病，各证型之间可相互关联，相互转化本病初起多由感受温热或湿热之邪，肺热津伤，日久不愈可致肺胃阴虚，延久可导致肝肾亏损湿热浸润日久不除，可损伤脾胃，而致脾胃虚弱阳明湿热下注伤及肝肾，肝肾阴亏，亦可阴损及阳，出现阴阳俱虚之证。久病入络，可导致痿证的迁延或加重,演变与预后,起病急，感受外邪为主者，预后良好起病缓慢，渐进发展，病程较长者，需要长期治疗疾病日久，气血两虚，阴阳俱亏，肌肉瘦削者，预后较差,演变与预后,预防与调护,防潮湿、适寒温、远房帏、调情志加强护理（保持功能位，防止挛缩、肉疮）、密切观察病情变化、及时救治（辅助呼吸，排痰）加强肢体功能活动及按摩、防止萎缩,痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用或伴有肌肉萎缩的一类病证。临床以双下肢痿弱不用多见，故又称“痿躄”，“痿”是指肢体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。外感和内伤是引起痿证的主要因素。外感温热邪毒、内伤情志、饱食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤、久病耗损致使五脏受损、精血不足，气血亏耗、肢体筋脉失养而发病。本病病位在筋脉、肌肉，涉及脏腑以肺胃肝肾为主。痿证属脏气不足所致，治疗宜扶正补虚为主。可兼用清湿热、清郁热、祛瘀等法,小结,病案分析1,患者，男，47岁。患者平素腰酸膝软，头晕耳鸣，于8年前无明显诱因出现四肢疲乏无力，逐渐加重，并有眼睑下垂，视物模糊不清，在某医院住院治疗，但未能控制病情，有加剧之势，近1个月劳累后患者肢体肌肉无力，酸胀不适，尤以下肢为甚，影响走路，尤其上楼时困难，眼睑下垂甚为明显，影响视力，手足不温，遇寒加剧，小便清长，舌苔薄白，舌质淡红，脉沉细无力。,辨证思维程序,明确诊断，分清虚实。患者四肢无力病史长达8年，并有逐渐加重之势，近1个月病情进展较迅速，但未有新感，从病史及病程发展推断本病为痿证虚证,辨证型肾阳不足，肝肾亏虚,确定治疗方案温补肾阳，滋补肝肾炮附子12g桂枝10g锁阳15g当归15g白芍20g干姜15g补骨脂15g熟地20g龟版15g,病案分析1,患者，女，36岁患者近2周来时觉纳呆，恶心欲呕，胃脘胀闷不舒，进食后尤甚，并渐觉困乏倦怠，气短，四肢痿软无力，双下肢不耐久立，今晨突然双下肢软瘫不能站立行走，遂来我院就诊。体检：神清，精神痿软，面色苍白，双上肢肌力III度，双下肢肌力I度，血压、心肺正常，血清钾：3.0mmol/L，心电图可见与T波相连的U波。舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。,病案分析2,辨证思维程序,病案分析2,辨证型脾胃虚弱，湿阻经络所致。故本病为因虚致实，虚中夹实。,明确诊断，该患者有双下肢软瘫不能站立行走、肌力减退的症状体征，实验室检查有低血钾，故低钾性瘫痪、痿证的诊断成立,确定治疗方案益气健脾，燥湿化痰人参12g白术9g茯苓12g炙甘草6g陈皮9g姜半夏9g焦三仙各12g大枣6g生姜9g,患者，男，学生，13岁患者于某年8月10日洗澡后次日出现下肢乏力，4日后发展为不能下地行走，上肢亦觉无力，赴某医院神经内科检查诊断为格林-巴利综合征（感染性多发性神经炎），予激素、维生素等药物治疗近1个月，未见明显好转，现患者四肢痿软而重着，手不能提物，足不能步行，口淡不欲饮食，尿黄口微渴。舌略红，苔薄黄而腻，脉濡滑,