血脂治疗新循证

血脂治疗领域的循证新进展,郑州大学第一附属医院心内科张菲斐,阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀BMY,氟伐他汀,洛伐他汀,西立伐他汀,可定,1991,1987,1993,2000,1996,1997,2003,他汀家族成长历程,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,证实了他汀在卒中二级预防的作用首次证实了他汀治疗可以逆转斑块,SPARCLASTEROID2009COSMOS,他汀15年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,荟萃分析的结果58项临床试验（治疗者76359；安慰者71962）,试验时间危险性降低（%）,减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求减少中风减少总死亡率,丰富循证依据表明：应用他汀类药物治疗明确获益,他汀防治冠心病的作用机制,病理改变稳定斑块消退斑块病理生理改变胆固醇(LDL-C)下降炎症降低,瑞舒伐他汀的主要循证证据,上游预防：防斑块产生JUPITER研究；中游预防：防斑块进展METEOR研究防治并举：促斑块消退ASTEROID研究、COSMOS研究,JUPITER,他汀类用于一级预防的证明：评价瑞舒伐他汀的干预性研究JustificationfortheUseofstatinsinPrimaryprevention:anInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin,RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207,3.5年,安慰剂,瑞舒伐他汀20mg,随机分组N=15000,入组4周,入选患者15,000名男性(年龄50岁)和女性(年龄60岁)无心肌梗死、卒中或动脉血运重建的病史LDL-C(130mg/dL3.36mmol/L)，但通过测定CRP升高(2.0mg/L)判定炎症反应增加，有CHD风险的受试者,主要终点随机分组后首次发生主要心血管事件的时间(心血管死亡、卒中、心肌梗死、因不稳定性心绞痛或动脉血运重建住院)次要终点包括评价全部死亡、非心血管死亡、发生2型糖尿病、静脉血栓事件、骨折和耐受性,长期、随机、双盲、安慰剂对照、平行组、多国参与的研究,JUPITER研究设计：,JUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值,无心梗、卒中、血运重建史LDL-C130mg/dL，Hs-CRP2mg/L,瑞舒伐他汀20mg,主要终点事件降低44%,LDL-C降至55mg/dL,JACC2008;51(15):1512-1524,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,BrunzellJD,etal.JAmCollCardiol.2008;51(15):1512-24,METEOR,评价瑞舒伐他汀治疗对颈动脉内膜-中膜厚度的影响MeasuringEffectsonIntimaMediaThickness:anEvaluationOfRosuvastatin,CrouseJRIII,etal.EffectofrosuvastatinonProgressionofcarotidintima-mediathicknessinlow-riskindividualswithsubclinicalatherosclerosis:theMETEORtrial.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),无CHD症状的患者(n=984)IMT最大值1.23.5mm中度的高胆固醇血症男性(年龄介于45-70岁)女性(年龄介于55-70岁),METEOR-研究设计,瑞舒伐他汀40mg(n=702),安慰剂(n=282),CIMT血脂安全性,CIMT安全性,血脂安全性,CIMT血脂安全性,血脂安全性,CIMT安全性,CIMT安全性,随访:周数:,16,40,56,613,726,839,952,1065,1178,1291,13104,筛选/符合标准,24,32,CrouseJRetal.CardiovascDrugsTher2004;18:231238,CIMT=颈动脉内膜-中膜厚度,METEOR主要终点:颈动脉12个部位IMT最大值的变化速率瑞舒伐他汀与安慰剂相比,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),由于METOR研究的结论，FDA批准了新的可定适应证:缓动脉粥样硬化进展11月.9日,2007,ASTEROID研究,AStudyToEvaluatetheeffectofRosuvastatinOnIntravascularultrasound-Derivedcoronaryatheromaburden血管内超声评价瑞舒伐他汀治疗对冠状动脉粥样硬化病变的影响研究,Reference:NissenSetal.Effectofveryhigh-intensitystatintherapyonregressionofcoronaryatherosclerosis.TheASTEROIDtrial.JAMA2006;295(13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册,ASTEROID研究设计,注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册,研究终点,主要研究终点通过IVUS评估的两项终点：所评估的整段动脉中动脉粥样硬化病变体积百分比（PAV）的变化病情最严重的10mm节段中动脉粥样硬化病变总体积（TAV）变化次要研究终点采用IVUS评价时，所评估的整段动脉TAV变化血脂及脂蛋白水平自基线的百分比变化,PAV=动脉粥样硬化斑块体积百分比,TAV=动脉粥样硬化斑块总体积,Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册,平均的基线血脂水平,Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册,LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；TC=总胆固醇#在整个治疗期间以时间进行均数加权*p正常上限的3倍:LDL-C的降低程度,ALT持续升高：ALT连续两次3倍正常上限BrewerHAmJCardiol2003;92(Suppl):23K29KDavidsonMExpOpinDrugSaf2004;3(6):547-557,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C的降低幅度(%),CK10ULN的发生率(%),BrewerHAmJCardiol2003;92(Suppl):23K29KDavidsonMExpOpinDrugSaf2004;