困难气道

困难气道评估及处理,宜宾市第一人民医院麻醉科 卿帅,困难气道定义（difficult airway DA） 困难气道是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和(或)气管插管困难。困难面罩通气（difficult face mask ventilation） 是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中由于以下一种或多种原因：不严密的面罩接触、过多的气体泄漏、吸气或呼气时过高的阻力，而出现通气不足，致使麻醉前SpO2大于90的患者无法维持在90以上。喉镜暴露困难（difficult laryngoscopy） 是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。困难气管插管（difficult tracheal intubation） 是指气道解剖异常或病理改变而导致经过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管时间大于10 min或尝试3次以上插管失败。,术前评估（知己知彼 百战不殆）,1 插管条件： 张口：3cm(两指) 头颈活动度：90度、6.5cm、6.0cm Wilson危险评分：体重、颈部及下颌活动度、下颌退缩和龅牙 Mallampati scale ： 2 LEMON法则：L 大致看 E评估（3张口-3颏舌-2颏口）M O梗阻N 颈部活动度3 面罩通气困难：beard大胡子 obese肥胖 no teeth短颈子 Elderly老年 Snores打鼾4 病史：打鼾 困难插管病史 呼吸道 下颌骨 颈椎等手术 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 肿瘤 瘢痕等5 是否紧急：急诊大出血、昏迷、已经低氧（ 随时生命威胁 ）,插管前准备(兵马未动 粮草先行),1 氧合去氮：延长不安全时间2人员：至少两人 呼救3插管工具：,通气工具,声门上,诱导,1.清醒： 明显存在呼吸困难者 镇静（呼吸道易梗阻如鼾症 口鼻腔肿瘤等 活动性出血 禁用） 完善的局麻2.慢诱导： 3.快诱导： 预计不存在通气困难（用短时效肌松剂）,常用的困难气道插管方法,应用顶端带活叶的喉镜片 当放置会厌下时，可由镜柄处将顶端翘起，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。可按压甲状软骨 向脊柱向头侧阻力小 左右滑动可见会厌跟随移动,常用的困难气道插管方法,可视喉镜优点：视野好 清晰度高 尤其适合喉头高的病人 课保留自主呼吸 外出插管方便实用不足： 永久性携带不方便 对张口度和颈椎的活动度有要求 插管需要塑形 考虑角度 口咽部结构异常 颏胸粘连 下颌骨多发骨折等,常用的困难气道插管方法,光棒优点 ：张口要求 后仰要求不高 适合喉头高的病人不足：肥胖或颈部组织过于菲薄 属于盲探 喉头肿瘤 脓肿等 禁用成功的重要因素：熟悉解剖 角度 颈前部的透光度 手感 弯折 处的长度 肌肉松弛度,常用的困难气道插管方法,经环甲膜穿刺置引导线插管法：（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆 行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2 3cm即可。（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。,常用的困难气道插管方法,联合食导气管（Esophageal tracheal combitube，ETC） 联合导气管既可插入食管 也可插入气管内，它是双 腔导管，在咽喉水平位有 数个侧孔。“气管型”的管 腔远端有开口，两管腔间 有隔板。每根管腔都有短 管与接头相连结。在邻近 咽部侧孔处有一口咽气囊， 充气后可以封闭口和鼻腔， 在下方末端常规有一套囊，可同时封闭食管或气管.,常用的困难气道插管方法,借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：优点：可清醒 自主呼吸 可视 非紧急气道最安全有效 不足：有血液 分泌物多是视野 受限，可外接屏幕弥补 需要不断培训,常用的困难气道插管方法,环甲膜穿刺 高频喷射通气： 气管切开： 紧急 紧急 预计长时间昏迷 上呼吸道术后 可能高度梗阻,困难气道的怪招,1 氧气气腹2体外循环,怎么选择？你最熟悉哪一种？,紧急（既不能通气 也不好插管）：喉罩 联合导管 环甲膜穿刺 气管切开 喉镜 可视喉镜 呼救非紧急（未麻醉 不好插管但能通气）：纤维支气管镜 可视喉镜 光棒 喉镜 呼救或放弃（等待苏醒或气管切开）病人不会死于不能插管 会死于不能通气首先使用你最熟悉的手段