前列腺讲课

第 九节 前列腺病理,良性增生（BPH）炎症（ Inflammation)肿瘤（Tumor),一.前列腺正常解剖学,胚胎发生期前列腺分五叶：后叶，中叶，前叶和二个侧叶成人前列腺分四个带： 内带:包括中央带,移行带和尿道周围腺体 外带:周围带,BPH主要发生于内带,而癌和炎症主要发生于外带.前列腺没有完整的包膜，但有丰富的纤维肌肉间质,尤其在内外带之间.在发生BPH时良性增生的内带与残留的外带容易分离，摘除BPH后,留在病人体内的外带构成“外科包膜”在摘除BPH时,如内外带组织有粘连常提示二种情况：1.癌 2.炎症,二. 前列腺正常组织学以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。 腺泡（分泌细胞，基底细胞， 腺叶 神经内分泌细胞） 导管 中央区大导管 周围区小导管 间质-纤维，平滑肌 正常前列腺的四大结构特征：1.分叶结构； 2.大腺泡结构，腔内乳头和梅花状腺腔； 3.双层结构； 4.腔内淀粉样小体或前列腺石。,1.分叶结构； 2.大腺泡结构，腔内乳头和梅花状腺腔；,3.双层结构； 4.腔内淀粉样小体或前列腺石,在病理情况下基底细胞能化生为鳞状上皮细胞、粘液细胞或肌上皮细胞。神经内分泌细胞：散在分布于腺上皮内。大导管的起始部被覆移行上皮。,PSA,分泌细胞：产生前列腺液，表达PSA，PAP，CK，EMA和AR但不表达高分子量CK（34BE12）。,CK,PSA,基底细胞：为多向分化潜能细胞，表达高分子量CK（34BE12），无肌上皮分化特征（SMA、MSA、S-100均阴性）。,低CK,高分子量CK（34BE12）,AB/PAS,AR,BPH间质内横纹肌,腺体间为纤维，肌肉性间质前列腺顶端伸入尿生殖隔内，故间质中有横纹肌纤维前列腺神经组织主要位于周围带和不完整的包膜内外,三 前列腺良性增生（BPH）,前列腺增生（hyperplasia of prostate ）又称前列腺结节状增生（nodular hyperplasia of the prostate）或良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia）。是常见的一种前列腺疾病，其发生可能与激素平衡失调有关。发病年龄:少见于50岁以下者，随年龄增长发病有所增加临床表现:主要临床表现为尿道梗阻或尿流不畅(由于前列腺增生多发生于前列腺移行区及尿道周围组织所故).,BPH摘除标本大体切面:有的小结节主要为纤维肌性成分，呈苍白色，均质。有的结节呈蜂窝或海绵状，有多数大小不等的囊腔。这种结节以腺体增生为主，轻压之，有奶白色液溢出。,病理大体：增生的前列腺一般有核桃或鸡蛋大，甚至更大者，表面光滑，呈结节状，质韧，有弹性感。,镜下：前列腺增生包括前列腺本身的所有成分：腺体，纤维组织及平滑肌。但增生不是均匀发生的，故肉眼观呈结节状。 增生的早期结节可由增生的纤维组织和平滑肌成分组成，继而可以出现纤维，腺体，平滑肌增生性结节:其中腺体常呈囊性扩张，腺腔内有淀粉样小体或钙化的小结。,前列腺增生腺上皮乳头样增生,前列腺纤维增生结节与周围分界清楚,前列腺纤维增生结节，纤维呈车辐状结构,前列腺纤维增生结节似纤维组织细胞瘤,前列腺增生，腺上皮鳞化,前列腺基底细胞增生,多数学者认为前列腺增生和前列腺癌之间没有直接关系。,四 前列腺炎症（ Inflammation),前列腺内炎细胞侵润应与小细胞癌鉴别,肉芽肿性前列腺炎,五.前列腺癌,美国男性发病率已超过肺癌，占首位主要发生于老年人，50岁以下仅占0.8-2%,临床分四型1 临床型Clinical type 症状：排尿困难，血尿，血精，疼痛。 肛指：触及前列腺结节状肿块。 直肠B超：异常回声区。 MRI：异常信号。 血清PSA：升高。,血清TPSA正常值4ng/ml BPH伴尿潴留者可80ng/ml 肛指检查后2周内PSA可升高确诊：穿刺活检,亚临床型Subclinical type 在BPH切除标本中偶尔发现，在高发区检出率达14-46%（要多取材）。国内一般为4%左右。隐匿型Occult type 前列腺原发癌小而隐蔽，以转移癌为首发症。潜伏型Latent type 指尸检中偶尔发现，无临床意义。,2 Pca切除标本大体:,1)结构异常 包括（1）正常大腺泡结构（包括腔内乳头和梅花状腺腔）消失。演变为圆形，卵圆形或不规则形小腺体。 （2）腺腔内淀粉样小体消失。 （3）双层结构消失，即基底细胞层消失。 （4）分叶结构消失。,(1)形态学指标：,3前列腺癌镜下的形态学标准,2).小腺泡增生； 3).融合性小腺泡； 大多数前列腺癌都以小腺泡增生为主。 增生的腺泡体积小，圆形，卵圆形或不规则形。腺体可背靠背聚集成瘤样（1-2级）。,34BE12,4).筛状结构； 在增生的上皮巢中，出现形态规则的筛孔状小腺腔（3级）。,5).肾小球样和乳头状大腺泡结构（3级）； 在有上皮围绕的大腺腔中有聚集成团的小腺泡增生，形态类似于肾小球。,6).实性片巢状，条索状或单细胞浸润结构（5级）。,2.细胞学改变 7).核增大，大小不等，染色质增加； 可以将增生腺体的核和周围正常上皮作比较，以判断是否有核的改变，但低级别前列腺癌核的改变常不明显。,8).核仁明显增大；,是诊断前列腺癌最重要的细胞学特征。文献中衡量前列腺癌核仁增大的标准从直径1um3um不等。根据经验，如核仁达到红细胞直径1/4-1/3以上，轮廓清楚，就可以认为是核仁明显增大。核仁越大，诊断价值也越大，如3um 基本上可以排除良性增生的可能。,9).有核分裂；,10).胞浆嗜双色性。 正常前列腺腺泡上皮胞浆呈淡伊红色或较透明，而前列腺癌的胞浆往往呈嗜双色性，着色较深。,3.浸润 11).良性腺泡间或小叶间间质浸润；,12).神经周围浸润； 不仅有诊断意义，而且有预后意义,13).包膜外脂肪结缔组织或横纹肌浸润；,14).血管淋巴管浸润。,BPH间质内横纹肌,前列腺癌浸润横纹肌内,Pca+PIN,4.其它有诊断意义的改变15).上皮内新生物（PIN）,16).腺腔内类结晶体；,腔内粘液,17).腺腔内嗜碱性粘液分泌；,AB/PAS,18).间质内粘液湖；,19).胶原小结（粘液性纤维小结）；,粘液性纤维小结,坏死,20).凝固性坏死,诊断顺序：,低倍镜下：观察：有无结构异常 有无浸润高倍镜下：在上述可疑区域寻找： 有无明显增大的核仁 有无腔内粘液或结晶体 形态学诊断有困难的病例： 作免疫组化34BE12判断有无基底细胞消失。,5 前列腺癌的分级(Gleason分级)标准 1) 5级标准 2)10级标准,Histologic Criteria Single,separate,unigorm glands.Closely packed with definite edge.,Single,separate,uniform glandsloosely packed with vugue edge.,3A Single,separate,varying glands,scattered.3B Single,separate,verying small glands, scattered3C Papillary/ctibriform masses,smoothly circumscri,4A Fused gland,raggedly infiltrating.4B Same with large pale cells,5A Almost solid,rounded masses,necrosis5B Anaplastic,raggedly infiltrating,1) 5级标准,Gleason分级完全由低倍镜下癌的组织结构和浸润程度来确定，而不考虑细胞的异型性。其原因主要有二点：（1）前列腺癌的细胞异型性不甚明显,即使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤细胞。（2）不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的异型程度基本上平行。,Gleason 10级分类是以5级分类为基础，将占肿瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分化最好的癌为1+1=2级，分化最差的癌为5+5=10级。Gleason 5+3=8级和 3+5=8级 其含义和预后是不同的。,2)10级标准,Pca 1+1,34BE12,Pca 2+2,Pca 3+3,Pca 3+3,Pca 4+4,Pca 5+5,占前列腺癌的5-10%，不具有普通前列腺癌的腺泡分化。通常恶性程度高，预后差，生物学行为不同，不适用于Gleason 分级。处理方法不同，对激素治疗反应差。有鉴别诊断意义。,五.特殊组织学类型前列腺癌,1. 小细胞癌 Small Cell Carcinoma,形态类似肺的小细胞癌。细胞小，胞浆少，核圆形或燕麦状，核仁不明显，坏死和核分裂常见。神经内分泌标记(+_)(NSE，S-100，CHG， ,Syn）；上皮标记(+_)(CK，EMA，CEA);PSA，PAP(+-)。鉴别诊断:(1)desmoplastic small roound cell tumor.(2)lymphoma.(3)转移性小细胞癌,早期转移（但骨转移不常见），1年内死亡，激素治疗无效。1/2为原发，1/2由普通前列腺癌去分化形成，起自多向分化潜能细胞，可以和腺泡结构的前列腺癌混合。,Syn,A型：在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状或息肉状肿块，呈乳头状或绒毛管状结构. B型：在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构（导管分化）腺癌，伴管内乳头状、筛状结构或复杂的腺管状结构.,2. 前列腺导管腺癌（宫内膜样癌） Prostate Duct (Endometrioid) Adenocarcinoma,A型,A型：在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状或息肉状肿块，呈乳头状或绒毛管状结构.,导管腺癌的细胞学特征为：高柱状细胞，复层或假复层上皮，核卵圆形或雪茄形，位于基底膜一侧，伴不典型和核分裂相。免疫：PSA，PAP（+）,多数导管腺癌与腺泡型癌混合，说明肿瘤是前列腺起源而不是以往认为的来自精阜的男性Mullerian管残余。,B型：在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构（导管分化）腺癌，伴管内乳头状、筛状结构或复杂的腺管状结构.,导管腺癌的鉴别诊断：高级别PIN,（2）膀胱，尿道移行细胞癌累及前列腺导管和腺泡。,导管腺癌的预后不良，五年生存率30%，其中A型为42.8%，B型为24.2%。40%有转移。应避免将高度浸润性生长的导管腺癌误认为导管内原位癌。,间质粘液湖中漂浮腺样、索状或筛状结构癌细胞（上述成分占肿瘤1/4强），并排除转移性粘液腺癌。非扩张性腺腔内有粘液分泌不属于粘液腺癌。PSA、PAS（+），CEA（-）；瘤细胞缺乏细胞内粘液。预后相当于Gleason4级腺癌。,3. 粘液腺癌 Mucinous Adenocarcinoma,印戒细胞占肿瘤的25%以上，常同时合并高级别前列腺癌，并排除来自消化道或泌尿道的转移性印戒细胞癌，免疫组化PSA、PAP（+）。前列腺印戒细胞癌的形成机理具有多样性，大多是由于胞质内腔形成或胞质内PAP、PAP阳性物质积聚，将核推至细胞一侧。病人大多预后不良。,4. 前列腺印戒细胞癌 Sigent Ring Cell Carcinoma,身体其它部位（尤其是骨）的转移性印戒细胞癌，如粘液染色阴性，要想到可能来自前列腺，可进一步作PAP，PSA标记证实。,PSA,5. 前列腺移行细胞癌 Transitional Cell Carcinoma,前列腺移行细胞癌极少原发（指原发于大导管的移行上皮），大多和膀胱癌同时或异时发生（继发性）和前列腺导管腺癌和高级别癌的鉴别：（1）缺乏腺管结构和筛状结构。（2）PSA，PAP（-）,对治疗有重要意义。,前列腺原发或继发性移行细胞癌有五种生长方式： （1）导管和腺泡受累不伴间质浸润。 （2）导管和腺泡受累伴间质浸润。 （3）前列腺尿道内乳头状肿瘤。 （4）尿道原位癌伴前列腺尿道的Pagetoid播散。 （5）膀胱癌透壁性浸润累及前列腺。,34BE12,6. 前列腺腺样囊性癌（基底细胞样癌） Adenoid Cystic ( Basaloid ) Carcinoma of the Prostate,类似于唾腺的腺样囊性癌，两个基本结构为： （1）基底细胞样癌巢。 （2）筛状结构伴嗜碱性分泌物或基底膜样物质。不同于唾腺的腺样囊腺癌：（1）可有鳞化（2）可伴有经典型前列腺成分（3）34BE12阳性，SMA阴性（4）恶性程度低。,7. 鳞癌和腺鳞癌 Squamous and Adenosquamous Carcinoma,必须排除转移性鳞癌，腺鳞癌。必须排除梗死诱发的鳞化，或因前列腺腺癌作激素治疗和放疗引起的鳞化。发生机理：（1）鳞化基础上癌变。（2）腺癌基础上转化为腺鳞癌。（3）起自多向分化潜能干细胞。,8. 淋巴上皮样癌 Lymphoepithelioma-Like Carcinoma,类似于鼻咽部淋巴上皮癌，由合胞体样生长的癌细胞和淋巴间质两种成分构成。要和大细胞性间变性淋巴瘤和炎症鉴别。,9. 肉瘤样癌 Sarcomatoid Carcinoma,也称为癌肉瘤，化生性癌，梭形细胞癌。肿瘤由高级别肉瘤和癌两种成分构成，可出现横纹肌肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤等异源性成分。免疫标记呈双相性（CK，Vimentin双表达），PSA，PAP标记癌的部分（+）。,CK,肉瘤样癌的鉴别诊断,手术后梭形细胞结节。假肉瘤性纤维粘液性肿瘤（PSFMI）原发性肉瘤。肉瘤样癌的组织发生：腺癌的去分化。来自多相分化潜能的干细胞。,前列腺肉瘤,平滑肌肉瘤恶性神经鞘瘤胚胎性横纹肌肉瘤付神经节瘤前列腺间质肉瘤,休息,前列腺间质肿瘤,又称叶状瘤按生物学行为分恶性潜能未定和前列腺间质肉瘤两种肿瘤中常常有残留的良性腺泡，间质细胞过度增生，有轻度异型性和核分裂相，边缘呈浸润性生长免疫标记CD34（+）,残留的良性腺泡，间质细胞过度增生，有轻度异型性和核分裂相，边缘呈浸润性生长,特殊类型前列腺癌的“分级”,Gleason分级仅适用于经典型癌。Randolph的推荐“分级” 小细胞癌 5 导管腺癌 A型：3-4；B型：5 肉瘤样癌 5 粘液腺癌 4 印戒细胞癌 5 淋巴上皮样癌 5 鳞癌 腺样囊性癌 （预后好） 移行细胞癌,六. 易与和癌混淆的良性病变,1.正常组织,(1).精囊腺,1扩张腺腔为中心的乳头状和腺泡状结构。2上皮细胞核大，染色深，形态不规则，有退行性变（核的结构不清，无核仁和核分裂）。,3胞浆内有脂褐素颗粒。,(2).尿道球腺（Cowpers腺)位于尿道膜部靠近前列腺顶端。管泡状结构粘液腺，胞浆内有丰富的PAS（+）粘液，核小而圆，位于基底部。有外分泌性导管，如腺泡上皮呈柱状，腺泡腔往往消失。PSA，PAP均（-），有34E12（+）基底细胞层。,Pca1+1,管泡状结构粘液腺，胞浆内有丰富的PAS（+）粘液，核小而圆，位于基底部有外分泌性导管，如腺泡上皮呈柱状，腺泡腔往往消失。PSA，PAP均（-），有34E12（+）基底细胞层。,(3). 付神经节和神经节细胞前列腺付神经节主要位于两侧神经血管束内，由胞浆淡染-嗜双色性大细胞聚集成结节状。神经节细胞有大的中位核仁和胞浆内Nissl小体。广谱CK，PSA，PAP，CHG，Syn，NSE均（-）。,(4).前列腺腺泡粘液腺化生在良性前列腺腺泡中出现类似尿道球腺的粘液细胞。AB/PAS染色有丰富的胞浆内粘液，PSA，PAP标记（-）。,AB/PAS,2.炎症,(1).急性和慢性前列腺炎炎症可以引起良性腺泡萎缩，基底细胞增生和细胞的不典型性改变（包括核仁增大），在炎症背景下诊断癌必须经免疫证实。注意印戒状淋巴细胞和印戒细胞癌的鉴别。,34BE12,(2).腺性尿道炎,(3).肉芽肿性前列腺炎A.感染性肉芽肿性前列腺炎病因可以是结核，真菌或BCG（卡介苗）灌注治疗浅表性膀胱癌以后引起的感染。组织学特征为伴有干酪样坏死的肉芽肿。,B.非特异性肉芽肿性前列腺炎是最常见也最易和前列腺癌混淆的炎症性病变，可能是腺泡内分泌物外漏引起的反应。以破坏腺泡为中心的混合性肉芽肿性炎症，病变包括上皮样组织细胞，多核巨细胞，淋巴细胞，浆细胞，嗜酸性白细胞，但无干酪样坏死。当病变以上皮样组织细胞增生为主时最易在穿刺活检中误诊为低分化癌。,KP-1,C.前列腺黄色瘤指泡沫状黄色瘤细胞片状聚集。要注意和肾上腺样前列腺癌，激素治疗后癌细胞的继发性黄色瘤样变区别。免疫标记CD68，HAM56（+），PSA（-）有重要鉴别意义。,KP-1,低CK,Pca 5+5,3.前列腺梗死 Infarction of Prostate,部分前列腺腺泡和间质因局部缺血发生凝固性坏死。梗死灶周围有充血，出血和炎症反应带，邻近的腺泡上皮有非角化性鳞化和再生腺体的轻度不典型增生。,坏死组织呈嗜酸性颗粒状，早期可保留组织结构的轮廓，晚期有钙化和机化。,1梗死灶周围有充血，出血和炎症反应带，2邻近的腺泡上皮有非角化性鳞化和再生腺体的轻度不典型增生。,炎症反应带,2邻近的腺泡上皮有非角化性鳞化和再生腺体的轻度不典型增生。,梗死+鳞化,梗死多见于BPH,可引起急性尿潴留和血清PSA明显升高，临床和病理易误诊为癌。鉴别：（1）真正的前列腺癌很少有坏死，更少有间质坏死，而梗死同时累及腺泡和间质。（2）梗死灶周围有出血和炎症反应带。（3）鳞化和不典型增生的腺体仅位于梗死灶的周围，缺乏浸润性生长的特点。,4. 萎缩和萎缩后增生 Atrophy and Postatrophic Hyperplasia,50年代Frands就已将前列腺萎缩分为单纯性萎缩，硬化性萎缩,萎缩后增生三种类型，并认为第三种可能为癌前病变。40年后萎缩重新引起注意是因它在穿刺活检小标本中易于和癌混淆。,单纯性萎缩的形态特征,腺泡上皮胞浆退缩导致核/浆增大和胞浆嗜双色性。萎缩腺泡可呈囊状扩张，间质可以硬化，腔内淀粉样小体消失。在穿刺活检中易误诊为PIN或癌。,34BE12,单纯性萎缩和癌的鉴别,萎缩腺体保留分叶结构和大腺泡结构，腺泡间有间质分割不出现背靠背和融合性腺体。核缺乏不典型性和核仁。腺泡内无粘液或类结晶体。34BE12标记有连续基底细胞层。,萎缩后增生的形态特征,萎缩腺泡通过分支，出芽在周围长出成群的增生性小腺泡。在穿刺中易被误诊为高分化腺癌。,34BE12,34BE12,萎缩后增生与癌的鉴别,保留小叶结构。保留基底细胞层。缺乏浸润性生长特征。缺乏腔内粘液或类结晶体。缺乏明显增大的核仁。,萎缩前列腺体积缩小,萎缩的腺泡可囊状扩张。萎缩小叶可继发性增生。萎缩最常见于BPH。BPH中腺泡萎缩和增生并存造成前列腺肥大（类似于结节性甲状腺肿）,5. 基底细胞增生和基底细胞腺瘤 Basal Cell Hyperplasia and Basal Cell Adenoma,前列腺基底细胞增生基底细胞腺瘤旺炽性腺样基底细胞瘤基底细胞样癌（即腺样囊性癌）是一组可连续发展的系列性病变。,基底细胞增生： 增生的细胞位于腺上皮和基底膜之间呈复层或花蕾状向基底膜一侧突起，腺腔逐渐缩小至消失，形成实性基底细胞巢。,基底细胞腺瘤,基底细胞腺瘤： 如上述增生性病变形成境界清楚的瘤样结节，称基底细胞腺瘤，在穿刺中易被误认为癌。34BE12可以区别基底细胞增生性病变和前列腺癌但无法区别良性基底细胞增生和恶性基底细胞样癌。,非典型性基底细胞增生,6.前列腺上皮内新生物（PIN）,低级别PIN （I级）结构 类似于正常腺泡,但 上皮细胞增生拥挤， 局部层次增加,腺腔 不规则形细胞:核 部分增大,大小不一染色质 正常核 仁 不明显基底细胞 存在,并连续,高级别PIN （II-III级）上皮细胞增生拥挤,复层更明显,并可形成簇状,微乳头, 筛状或平坦等不同类型上皮增生普遍增大增多,凝集明显增大,可出现直径3um核仁 存在,但常间断或缺损,PIN的诊断标准,低级别PIN除了出现在癌周围以外，也可见于许多良性前列腺病变内，如BPH、炎症、梗死等。,类似于正常腺泡,但 上皮细胞增生拥挤， 局部层次增加,腺腔 不规则形 细胞核