心脑血管疾病的危险因素及其防治健PPT参考课件.ppt

心脑血管疾病的危险因素及其防治,曹广智,1,2,3,中国已经加入长寿国的行列,2012年美国中央情报局统计220个国家或地区位人均寿命排行。世界人口平均寿命仅为67.07岁。最长寿的国家摩纳哥89.73岁，中国澳门位居第2。中国香港位居第8。中国大陆位居第95名，平均寿命74.7岁，高于世界人口平均寿命7.61岁。排名最低的是非洲国家安哥拉，人均寿命仅为38.76岁。,4,人均寿命逐渐延长,5,山东人期望寿命直线提升,2014年5月27日山东省人民政府办公厅公布了健康山东行动方案(2014-2016年)，据此方案，到2016年，山东省居民人均期望寿命达到78.3岁，孕产妇死亡率控制在15/10万以下，婴儿死亡率降至5以下。,6,他们，我们曾经很熟悉,这些人，均因冠心病、心肌梗死而猝死，年龄均未达到当地的平均值，其中高秀敏最为年轻，享年只有46岁。看到这些，您在想些什么？,高秀敏46岁,侯耀文59岁,古月66岁,马季72岁,7,人均寿命是国家富强的重要标志，随着我国的繁荣富强，医学科学和经济的高速发展，国家医保全覆盖的实现以及医保水平的提高，开展全民健康教育，提高健康意识，重视疾病的预防尤其是心脑血管疾病的预防是提高人均寿命的关键也是我们全民尤其是医务人员的艰巨任务。,8,什么是心血管疾病？,广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血,9,Chinahealthstatisticalyearbook，2009-2013.Chinahealthstatisticalyearbook，2014.,中国心血管疾病报告2016,10,中国心血管疾病报告2016,11,中国心血管疾病报告2016,12,60岁以上的老年人中40%45%患有高血压，大多同时伴有高血糖或高血脂。50%的糖尿病合并有高血压、高血脂等多种疾病。心脑血管病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高，并发症多”即“四高一多”的特点。我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人！每年死于心脑血管病近300万人，是我国病人主要的死亡原因。而幸存下来的患者75%不同程度丧失劳动能力，其中40%重度残疾！,心脑血管疾病问题的严重性,13,心血管疾病的流行病学特征,我国心脑血管疾病死亡率每年1%递增。中国脑血管疾病多于冠心病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性晚于男性10年,14,15,中国心血管病报告2007,标化死亡率(1/10万),卒中和冠心病发病率持续增长,中国心血管疾病发病率持续升高,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010(年),脑卒中,冠心病,心血管疾病与哪些因素有关,不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史,16,心血管疾病与哪些因素有关,可以改变的因素,17,高血压,18,在上世纪中叶，人们认为动脉硬化后，需要更高的血压让血液通过狭窄的血管，所以高血压是重要的代偿，不应该干预。,罗斯福总统血压升高多年，最高达188/105mmHg，并经常头痛。但他的私人医生却依据当时的医学标准坚持认为总统没病，身体很健康。1944年3月，总统先生终于因心衰住院了。经过对症治疗，罗斯福总统的心衰症状得到缓解，但他的血压进一步飙升，高达240/130mmHg。一年后的1945年4月12日，正当罗斯福正襟危坐、由画家描绘水彩肖像时，突发脑溢血，并于当晚死亡，给世人留下一幅未完成的罗斯福肖像以及无尽的遗憾。,19,高血压的本质是心血管综合征,第一次测量血压,ASH重新定义高血压：高血压是“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”,第一部高血压指南JNC1发布以DBP为高血压主要诊断依据,心脏学手册高血压是代偿无需治疗,1733年,1931年,2005年,ASH进一步深化：血压本质上是高血压病的生物标志,2009年,JNC5SBP与DBP同样重要,1993年,JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危险因素,2003年,1977年,20,1992至2013年全国知晓、治疗、控制率,21,高血压,代谢综合征血脂异常高血压高尿酸血症吸烟,LVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,心肌梗死卒中心力衰竭终末期肾病,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,亚临床器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113,血压升高贯穿高血压心血管综合征全程,早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化,22,高血压严重危害人类健康,全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言,卒中,心梗,高血压,23,24,高血压综合征的的10大主要内容,1、动脉顺应性下降2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常4、神经内分泌功能紊乱5、肾功能变化6、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）7、左室肥厚、功能失调8、高尿酸血症9、心率增快伴胰岛素抵抗（理想心率55-65次）10、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险,Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232,一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响,所有原因所致死亡,总CVD,缺血性卒中,出血性卒中,冠心病,CHF,高血压,P0.001,P0.001,P=0.02,P=0.36,P=0.33,P=0.02,P=0.07,HR,25,脉压(mmHg),Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关,35-64岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,AmJCardiol2000;85:251255,26,颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标,脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关,27,血压测量,1、血压计：建议采用合格的台式水银血压计、电子血压计、动态血压计。台式水银血压计用于诊室血压测量；上臂式电子血压计用于家庭血压测量；动态血压计用于动态血压监测。有条件的地区可用经过国际标准（ESH,BHS,AAMI）认证的上臂式电子血压计测量诊室血压。2、听诊器：应使用高质量的短管听诊器，常规采用膜式胸件，当听低频率柯氏音时建议采用钟式胸件。3、测量人员：经过血压测量培训的医生、护士及技术人员实施诊室血压和动态血压的测量。经过培训的患者、家属或其他人员实施家庭血压的测量。4、测量要求：常规测量上臂血压；5、不建议常规测量手腕血压、手指血压。6、测量建议：建议初次测量左右上臂血压（肱动脉处），以血压高的一侧作为血压测量的上肢。当左右上臂血压（收缩压）差值时，建议进行四肢血压测量。老年人及糖尿病或某些疾病患者易出现体位性低血压，建议测量多种体位血压。需要时可以测量卧位或站立位血压，站立位血压测量应在卧位改为站立后进行。中国血压测量指南2011版,28,高血压的诊断标准（偶测血压）,收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg（未采取任何降压措施，非同日三次血压，汞柱血压计）。分为三种情况，单纯收缩期高血压，单纯舒张期高血压和混合型高血压。,29,30,正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。高血压标准：24小时平均血压130/80mmHg,白昼均值135/85mmHg，夜间均值120/70mmHg。晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值35mmHg,高血压的诊断标准（动态血压监测）,2010中国高血压防治指南,中国高血压防治指南2010血压水平的定义和分级,级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80cm=危险度增加,男性,90cm=危险度增加,亚太地区肥胖防治指南，2000,诊断腰围:腹腔内脂肪量的代表性指标,61,肥胖的后果,心血管危险因素,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常,高尿酸血症和痛风,糖尿病,中风,骨关节炎,癌肿,62,根据中华医学会糖尿病学分会诊断标准目前中国城市社区20岁以上成人中代谢综合征(代谢综合征)的患病率为14-16,超重及肥胖的危害代谢综合征,不良生活方式,不良饮食习惯,缺乏运动,心理压力,肥胖,高血压,高血脂,高血糖,中风,心肌梗塞,肝硬化,63,肥胖与心血管病的关系,HubertHB,etal.Circulation1983;67:968?7,肥胖是预测到的下列疾病的长期危险因素:预测值与年龄、血浆胆固醇水平、血压、吸烟与否、左心室肥大或糖耐量改变无关,肥胖是一显著的、独立的心血管疾病危险因素,危险性上升猝死2.8中风2.0充血性心力衰竭1.9冠心病1.5,64,肥胖相关疾病,65,代谢综合征对35-70岁人群心血管事件的影响,0,5,10,15,20,25,冠心病,心梗,卒中,无代谢综合征者,合并代谢综合征者,患病率(%),*P0.001.,*,*,*,IsomaaBetal.DiabetesCare.2001;24(4):683-689.,随访时间6.9年,66,0,5,10,15,20,25,总死亡率,心血管死亡率,死亡率(%),IsomaaBetal.DiabetesCare2001;24(4):683-689.,*,*,*P0.001.,随访时间6.9年,代谢综合征对35-70岁人群死亡率的影响,无代谢综合征者,合并代谢综合征者,67,代谢综合症的诊断标准,中华医学会糖尿病学分会建议的诊断标准：1、超重和（或）肥胖BMI25。2、高血糖空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）餐后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已确诊糖尿病并治疗者。3、收缩压/舒张压140/90mmHg，和（或）已确诊高血压并治疗者。4、血脂紊乱空腹血甘油三酯1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C男0.9mmol/L（35mg/dl），女1.0mmol/L（39mg/dl）（）。具备以上4项中3项或全部者可确诊为代谢综合征。,68,防治策略,降体重进行生活方式重塑进行生活方式重塑+个体化治疗,改善生活方式4年，能减少糖尿病危险58，避免冠心病80，2型糖尿病90,69,高脂血症与动脉硬化,70,心血管危险因素的聚集、协同，加剧了动脉硬化进展，其中高脂血症是动脉硬化的主要因素,危险因素包括缺乏运动、高盐饮食、高脂饮食、吸烟、大量饮酒、年龄、性别以及高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等,71,72,血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇,73,高脂血症,定义：各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高的一类疾病。正常人的血脂水平：血总胆固醇（TC）1.04mmol/L,74,高脂血症分类：,1、高胆固醇血症2、高甘油三脂血症3、混合性高脂血症4、低高密度脂蛋白血症,血脂异常与心血管疾病发生,胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25,血脂异常防治指南1997,75,76,胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素,胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。,2012AACE指南,77,为什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？,流行病学证据升高导致冠心病危险增加降低使冠心病危险降低动物研究大量循证医学研究,78,流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加,TC=totalcholesterol;CHD=coronaryheartdisease.MartinMJetal.Lancet.1986;2:933-936;CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.,TC(mg/dL),6-yearCHDincidenceper1000men,295,0,25,50,75,100,125,150,Age-adjusted6-yearCHDmortalityper1000men,TC(mg/dL),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,160,200,260,300,140,180,220,240,280,320,MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662,FraminghamHeartStudy(FHS)N=5209,总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低2%,总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加2%,动脉粥样硬化的进程,79,泡沫细胞,脂肪条纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,动脉粥样硬化的进程,动脉粥样硬化的进程,80,动脉粥样硬化血栓形成具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS：急性冠脉综合征，TIA：一过性脑缺血发作,81,脂核,外膜,外膜,脂核,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块的稳定性,82,斑块稳定性与心血管事件,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性(劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,83,动脉硬化导致心脑血管疾病,84,抗动脉硬化（降脂药）药物的临床应用,85,降胆固醇治疗可防止发病,降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生,“坏”胆固醇LDL-C,降胆固醇治疗前-LDL-C多,降胆固醇治疗后-LDL-C少,86,87,LDL-C为首要目标,LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗NCEPATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗,88,LDL-C需达到40%,89,LDL-C需达到2.6mmol/L的目标人群,高危患者：(Highrisk)CHD或CHD等危症中等高危患者：2个以上危险因素或10年冠心病危险10%20%高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C30%40%,减少肝脏胆固醇的合成,HMG-CoA（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶抑制剂,LDL的代谢和清除增加,VLDL转化成LDL的量减少,LDL受体上调,VLDL的产生减少,TC,LDL-C和TG减少,他汀类药物作用机制,90,他汀类药物六大功能,1、稳定斑块，通过降低血脂含量，打破血脂与斑块内脂质的平衡，使斑块内脂肪由斑块内逐渐向血浆转移而减少，从而由软斑块向硬斑块转化。2、改善血管舒张功能，加强有动脉粥粥样硬化的血管对扩血管物质的反映，增加血流供给。3、降低血浆纤维蛋白原含量、减少血小板活性、抑制血小板活性物质的释放，改善高凝状态。,91,他汀类药物六大功能,4、可以降低低密度脂蛋白胆固醇在体内的氧化。5、可以抑制血管平滑肌细胞的增殖。6、改善动脉粥样硬化性疾病预后的功能，只要血浆胆固醇降低1%，心血管死亡率将下降2%。,92,目前临床常用他汀类药物,目前市场上常见的包括：氟伐他汀(来适可）普伐他汀（普拉固、美百乐镇）辛伐他汀（舒降之辛可新达苏）阿托伐他汀（立普妥阿乐）现在最新的是瑞舒伐他汀（可定）相同剂量的上述药物降LDL作用逐渐增强。,93,他汀类药物达峰时间,他汀,达峰时间(h),辛伐他汀,洛伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,4,2,0.51,11.5,12,35,94,他汀类药物消除半衰期(t1/2),他汀,t1/2（小时）,阿托伐他汀,氟伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,0.52