呼吸机常用模式及应用

,呼吸机常用模式及应用 河北医科大学附属人民医院 石家庄市第一医院急救中心 王 生 池一、通气机工作原理二、机械通气的目的三、机械通气的适应证和应用时机四、机械通气的禁忌证五、人-机的连接六、呼吸机模式选择七、呼吸机常规参数的调整八、机械通气时的监测九、不同呼吸衰竭的机械通气原则,一、通气机工作原理,肺,机械通气基本原理,通气呼吸机-气道压力差气体流量顺着压力差流动氧合改善通气/血流比值扩张肺泡减少肺毛细血管-肺泡静水压,有创和无创,二、机械通气的目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁,三、机械通气的适应证和应用时机,在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。,三、机械通气的适应证和应用时机,符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,四、机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对禁忌证,气胸没有引流肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡,五、人-机的连接,无创性与有创性通气的选择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。,经鼻与经口插管的优缺点比较,优点,缺点,经鼻与经口插管的优缺点比较,以患者的病理改变和具体情况为基础, 设置和调整呼吸机参数；让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机；,通气原则,开始通气时,身材(HW) 疾病和病情通气需要,动脉血气心肺监测结果临床病情,参数设置,参数调整,治疗终点,发展趋势和变化速度,撤 机,通气疗效监测,六、呼吸机模式选择,通气模式,常用模式,辅助-控制通气(A-CV),间歇指令通气(IMV)和SIMV,压力支持通气（PSV）,SIMV +PSV,新通气模式,成比例通气（PAV）气道压力释放通气（APRV）,容量保障压力支持（VAPSV），压力调节容量控制通气(PRVCV)，容量支持（VSV） ASV Bi-level ASV,通气模式,Pressure,Flow,Volume,CPU,通气模式选择,医生的习惯和熟悉程度病人的病情特点各模式的优缺点,通气开始,完全通气支持,病情改善,部分通气支持,A-CV、高频率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV,1.辅助通气、控制通气、辅助-控制通气,控制通气（Controlled Ventilation，CV）,定义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。,无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。,控制通气CV,(1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 (2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 (3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。,CV主要用于,(4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 (5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,CV主要用于,辅助通气（Assisted Ventilation AV）,定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。,预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。 AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。,辅助-控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）,定义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助-控制通气A-CV,有些呼吸机写的是控制模式,实际上是A-CV模式。应用A-CV模式时,预设频率应与实际频率相近,预设频率比实际频率慢太多,可导致反比通气和气体陷闭。应用A-CV时应监测实际I:E。,2.间歇指令通气、同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV,IMV医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率，机械呼吸以规律的间歇时间来输送。,SIMV机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实际上，如果呼吸机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么IMV和A-CV通气是相似的。,t,P,0,t,P,0,SIMV的优点,降低平均气道压； 呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机； 改善V/Q比例； 应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；,增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。,SIMV的优点,SIMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,3. 压力支持通气(PSV),定义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。,每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。,压力支持通气PSV,在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好； 近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施； 对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全,必须设置“窒息通气”作后备。,Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458),412 ICU,用机1638例,所用通气模式,2226位医生的问卷调查,低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择,疾病 通气策略 广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、叹气、 高吸气流量和 （或)PEEP 不太严重用IMV加PSV和（或）CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 肺栓塞 A-CV用高VI 对不太严重的用IMV、PSV或CPAP 非心源性肺水肿 PCV或A-CV加PEEP (包括ARDS) 压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV 心源性肺水肿 CV或A-CV加PEEP,高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择,疾 病 通气策略 急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高Vi 不太严重的用部分通气支持， 如A-CV、IMV或PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量 可用IMV或PSV代替 呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通气、 PSV,七、呼吸机常规参数的调整,1通气模式 6吸氧浓度(FiO2) 2潮气量(VT) 7. 呼气末正压(PEEP) 3频率(f) 8吸气流速(VI) 4吸气时间(TI)或吸呼比 9湿化器温度 5触发敏感度 10报警范围,呼吸机参数的调整,(一) PaO2目标值的呼吸机参数调整,急性呼吸衰竭 在FiO20.6情况下， PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情况下， PaO2 50mmHg，Sa0285。,目标值,机械通气时影响PaO2的因素,肺 疾 病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不 张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药 物：血管扩张剂(如硝普钠) 气 道 压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度 ：,纠正严重低氧血症的措施,1.增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低 2.加用PEEP,从35cmH2O开始逐渐增加,直至达目标值,一般ARDS时812cmH2O,非ARDS 35cmH2O；3.延长Ti，增加I：E比，直至反比通气4.增加VT5.降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静)6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),(二) PaCO2和pH目标值的参数调整,PaCO2下降的速度不宜过快，57天内降至目标值即可。,慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO2 60mmHg以下，pH7.30。,调节通气频率,调节pH和PCO2的方法,调整通气量,改变VT,频率不变改变VT,VT和频率同时改变,最直接,(三)病人-呼吸机不协调的参数调整,主要原因 措 施 Trig不当 增加触发敏感度或用流量触发 F过高或过低 改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PSV VT过大或过小 试用较高或较低的VT I:E或f不当 重置通气频率 烦躁不安 给予适当水平的镇静,八、机械通气时的监测,机械通气病人常用监测参数 1.血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O2和经皮CO2测定 2.气道压：峰压，平台压，PEEP(外加和内生)，压力波形 3.呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率 4.血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压 5.胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象 ,九、不同呼吸衰竭的机械通气原则,从通气的角度分,标志,呼吸衰竭,肺衰竭,通气泵衰竭,典型例子,低氧血症,高碳酸血症,COPD,ARDS,增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流,减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳,治疗目标,ARDS的通气原则,1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值；2.易引起VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；3.选择最佳PEEP方法；4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、高频通气、液体通气、表面活性物质替代疗法、吸入NO等；5.恰当应用镇静剂和肌松剂。,危重型哮喘的通气原则,1.准确掌握通气适应证；2.实施允许高碳酸血症策略；3.避免气体陷闭和过高的PEEPi；4.恰当应用镇静剂和肌松剂。,COPD的通气原则,1.正确应用无创性正压通气；2.准确掌握有创通气的适应证；3.保持pH正常，避免忽酸忽碱；4.适时撤机。,急性心源性肺水肿,1.可先用NIPPV或CPAP,