外科学各论重点

第二十七章 颅内压增高与脑疝第一节 颅内压增高【颅内压（ICP）】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O） 儿童：0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）【病因】：1. 脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。2. 颅内血容量增加；3. 颅内脑脊液量增加：1 脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；2 脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；3 脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。4. 颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。5. 颅腔狭小，狭颅症患者。【影响因素】：1 年龄2 病变扩张速度3 病变部位4 伴发脑水肿程度【病理生理】1. 脑脊液的调节：1 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；2 脑脊液的吸收加快；3 由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。2. 脑血流量的调节： 脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。 全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。【分期与临床表现】1. 代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。2. 早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。3. 高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”头痛、呕吐、视神经乳头水肿。1 头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。2 呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。3 视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。4. 衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。【处理】1. 一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。2. 去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流， 控制感染。3. 降颅压：1 脱水：限制液体摄入；渗透性脱水：甘露醇；利尿性脱水2 激素疗法。3 冬眠低温疗法。4 过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。5 手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。第二节 脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。第二十八章 颅脑损伤第一节 概述【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】： 运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺痛睁眼2过屈反应（去皮层）3难辨2不睁眼1伸展反应（去脑）2不语1无反应1 轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟； 中型：9-12分，伤后昏迷时间6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时。第三节 颅骨骨折颅盖骨折【治疗】：1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。2. 【凹陷骨折的手术指征】：1 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；2 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；3 在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者4 位于大静脉窦处的凹陷性骨折5 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。颅底骨折【临床表现】：耳鼻出血及脑脊液漏，脑神经损伤，皮下或粘膜下淤血癍。1. 颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。2. 颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。3. 颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第四节 脑损伤脑震荡【临床表现】： 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。 意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。脑挫裂伤【临床表现】1 意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。2 头痛、恶心、呕吐。3 生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。4 局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。【治疗】：1. 一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15-30，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。2. 防止脑水肿或脑肿胀；3. 手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。弥漫性轴索损伤【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。原发性脑干损伤【临床表现】：1. 意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2. 瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。3. 眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。4. 椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射5. 生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。6. 其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。第五节 颅内血肿硬膜外血肿 【发生机制】：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。【临床表现】：1. 意识障碍【临床分型】： 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒） 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。2. 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。3. 瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。4. 神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：1 硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。2 硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。第三十四章 颈部疾病第一节 甲状腺疾病 【解剖生理】：1. 喉上神经：分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）2. 喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息）单纯性甲状腺肿【病因】：1 甲状腺素原料（碘）缺乏；2 甲状腺素需要量增加3 甲状腺素合成和分泌的障碍。【治疗原则】：1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素 30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；3、【手术指征】：1 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者2 胸骨后甲状腺肿3 巨大甲状腺肿影响生活和工作者4 结甲继发甲亢5 结甲疑有恶变甲状腺功能亢进的外科治疗【分类】：1 原发性甲亢2 继发性甲亢3 高功能腺瘤【临床表现】：1 甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；2 食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱；【诊断】：临床表现+检查1 基础代谢率 = （脉率 + 脉压）- 111；2 甲状腺摄131I率的测定：2h 25%，24h 50% ，吸131I高峰提前；3 血清中T3和T4含量的测定【治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。【手术指征】：1 继发性甲亢或高功能腺瘤；2 中度以上的原发性甲亢；3 腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者5 妊娠早、中期有上述指征者【禁忌证】：1 青少年患者2 症状较轻者3 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者【术前准备】：1. 一般准备2. 术前检查：1 全身检查，化验检查2 颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压3 心电图检查4 喉镜检查，确定声带功能5 基础代谢率3. 药物准备： 1 硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M） 碘剂口服（1-2W） 手术 【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。2 单用碘剂：2-3W 手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。3 普萘洛尔（心得安）【手术常见并发症】：1. 术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内） 【常见原因】：1 出血及血肿压迫2 喉头水肿3 气管塌陷4 双侧喉返神经损伤2. 喉返神经损伤3. 喉上神经损伤4. 甲状旁腺功能减退5. 甲状腺危象：发热和心率增快。甲状腺癌【病理类型】：1 乳头状腺癌2 滤泡状腺癌 3 未分化癌4 髓样癌 【临床表现】：1 质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小2 压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症3 转移表现，淋巴结肿大。4 甲状腺短期内迅速增多。【复习思考题】：1 单纯性甲状腺肿的病因？2 甲亢的手术指征？3 甲亢的分类及临床表现？4 甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？5 甲状腺癌的病理类型有哪些？6 甲亢常用的特殊检查方法有哪些？第三十五章 乳房疾病第四节 急性乳腺炎【病因】：1 乳汁淤积； 2 细菌入侵；【治疗】原则：消除感染，排空乳汁；1. 早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等；2. 脓肿形成切开引流：1 为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；2 乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；3 深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；4 脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。3. 患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。第五节 乳腺囊性增生病【临床表现】：1 乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关；2 乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。第六节 乳房肿瘤乳腺癌【病理类型】：1 非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；2 早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好；3 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可；4 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。5 其他罕见癌。【转移途径】：1 局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；2 淋巴转移：沿淋巴液引流方向；3 血运转移：常见肺、骨、肝。【临床表现】：1 无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；2 【酒窝征】：侵及Cooper韧带；3 【桔皮样】外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿；4 乳头偏向、回缩；5 侵及皮肤，可破溃形成溃疡；6 患侧上肢水肿、疼痛；7 转移症状。8 炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差；9 乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。【治疗】1. 手术治疗： 【适应症】：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。 【禁忌症】：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。【手术术式】： 乳腺癌根治术：v 手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。v 切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁 乳腺癌扩大根治术：标准根治术 + 切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。 乳腺癌改良根治术：保留胸大小肌。 全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术； 保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除 + 腋窝淋巴结清扫，术后放、化疗。2. 化学药物治疗： 【辅助化疗指征】：1 浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移； 2 肿物2cm，组织学分类差；3 雌、孕激素受体阴性；4 c-erbB-2过表达。 【常用方案】：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）3. 内分泌治疗4. 放射治疗： 【指征】：1 病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；2 阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4 个以上淋巴结阳性；3 胸骨旁淋巴结阳性；4 原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；5 腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。5. 生物治疗。【复习思考】：1 乳房淋巴的输出途径；2 乳房检查的方法；3 急性乳腺炎的病因及手术切口选择；4 乳腺囊性增生的临床表现；5 乳癌的病理类型；6 乳癌的转移途径；7 炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点；8 乳癌的术式有哪几种；9 乳癌根治术的手术要求及切除范围；10 乳癌的放疗指征。第三十六章 胸部损伤【分类】：1 根据损伤暴力性质：钝性伤；穿透伤2 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸外伤；闭合性胸外伤。【急诊室开胸手术】1 胸膜腔内进行性出血2 心脏大血管损伤3 严重肺裂伤或气管、支气管损伤4 食管破裂5 胸腹联合伤6 胸壁大块缺损7 胸内存留较大的异物第二节 肋骨骨折在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。4-7肋最易骨折随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。吸气时，软化区胸壁内陷，不形成【连枷胸】。【临床表现】1. 局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重2. 疼痛可使，呼吸浅快。呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和肺部感染3. 直接压痛和间接压痛，骨擦音4. 刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咯血5. 连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动6. 呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流，可发生呼吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理7. 胸部X线照片【治疗】原则：镇痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。第四节 气胸【分类】：1 闭合性气胸2 开放性气胸3 张力性气胸（一）闭合性气胸： 胸内压低于大气压。肺表面破裂，空气进入胸膜腔； 气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消部分胸膜腔负压，部分肺萎陷。【临床表现】：1. 与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难；2. 体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失；3. 胸部X线检查：不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜腔积液是有液平面。4. 小量气胸：无需处理，积气在1-2周内自行吸收；5. 大量气胸：进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。（二）开放性气胸 外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸内压与大气压相等。【纵隔扑动】：由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。【临床表现】： 为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为【胸部吸吮伤口】。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。【送达医院后的处理】： 给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸手术。【急救处理要点】：1 将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。2 使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎3 转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。闭式胸腔引流术【适应证】：1 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5 剖胸手术。【引流方法】： 气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内23cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.290.39kPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸人胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。（三）张力性气胸【张力性气胸】：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称【高压性气胸】。【临床表现】： 为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。【治疗】：1 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。2 急救：需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。3 正规处理：置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。促使肺复张。4 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。5 持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。第五节 血胸【血胸】：胸膜腔积聚血液称【血胸】。同时积聚血液和空气者称【血气胸】。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。 具备以下征象提示存在【进行性血胸】： 1 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；2 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；3 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。 具备以下情况应考虑【感染性血胸】：1 有畏寒、高热等感染的全身表现；2 抽出胸腔积血lml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；3 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1；4 积血涂片和细菌培养发现致病菌。v 当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。第三十七章 胸壁胸膜疾病脓胸【脓胸】：指胸膜腔内的化脓性感染。【分类】：1 按病理发展过程：急性脓胸、慢性脓胸；2 按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性；3 按波及范围：全脓胸、局限性脓胸。（一）急性脓胸【临床表现】：1 高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高；2 胸闷，呼吸急促、呼吸困难；3 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失；4 胸部X线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养【治疗原则】：1 控制感染2 积极排尽胸膜腔积脓（胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术）3 尽快促使肺膨胀及支持治疗（二）慢性脓胸【主要原因】：1 急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。2 异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等3 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘4 特发性感染：如结核，真菌及寄生虫5 临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等【治疗原则】：1 改善营养，提高机体抵抗力2 去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔3 尽可能保存和恢复肺功能【手术方法】：1 胸膜纤维板剥离术2 胸廓成形术3 胸膜肺切除术第三十八章 肺部疾病肺癌【肺癌】：大多起自支气管粘膜上皮，因此也称【支气管肺癌】。【分类】：1. 非小细胞肺癌：1 鳞状细胞癌（鳞癌）2 腺癌3 大细胞癌2. 小细胞肺癌（未分化小细胞肺癌）【中心型肺癌】：起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。【周围型肺癌】：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者。【转移途径】：1 直接扩散2 淋巴转移3 血行转移【临床表现】：1. 早期：无症状2. 中期：刺激性咳嗽、血痰、肺内感染、脓痰、胸痛、胸闷、哮喘、气促等3. 晚期：1 膈神经麻痹；2 压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑；3 压迫上腔静脉，引起面部，颈部。上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上腔静脉综合征；4 侵犯胸膜，引起胸腔积液，5 侵入纵隔，压迫食管，吞咽困难；6 交感神经综合征（Horner综合症）等 非转移的全身症状：骨关节病综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生等），Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。【诊断】：X线检查；痰细胞学检查；支气管镜检查；纵隔镜检查；MRI；放射性核素肺扫描；经胸壁穿刺活检；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸检查。【治疗】1. 手术治疗：目的是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织 【手术禁忌症】：1 胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。2 远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。3 广泛肺门、纵隔淋巴结转移。4 严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。5 心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。2. 放射治疗： 【下列情况一般不宜治疗】：1 健康情况不佳，呈现恶病质。2 高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。3 全身或胸膜、肺广泛转移者。4 癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。5 癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。3. 化学治疗4. 中医中药治疗5. 免疫治疗第三十九章 食管疾病食管癌【病理】： 胸中段食管癌最常见，下段次之；鳞癌最常见，腺癌次之 按病理形态临床分为四型: 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。【扩散及转移】：1 食管壁内扩散2 直接扩散3 淋巴转移4 血行转移【临床表现】：1. 早期：症状不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感。胸骨后闷胀或疼痛；2. 中晚期：最典型的症状：进行性吞咽困难；全身消瘦、脱水；3. 外侵表现：胸背痛，肿瘤累及气管支气管出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘或高度梗阻致食物反流如呼吸道，引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑。【诊断】：1. 食管吞钡造影： 早期：局限性食管黏膜皱襞增粗和断裂，小的充盈缺损及浅在龛影。 中晚期：为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。严重狭窄病例，近端食管扩张。2. 细胞学检查3. 内镜及超声内镜检查4. 放射性核素检查5. CT【鉴别诊断】：1 反流性食管炎2 贲门失弛缓症3 食管静脉曲张4 食管瘢痕狭窄5 食管憩室6 食管良性肿瘤【手术适应症】：全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声音嘶哑及刺激性咳嗽。【手术禁忌症】：肿瘤明显外侵，有穿入临近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。【食管癌切除术式】1. 非开胸食管切除术：1 内翻拔脱术下咽及颈段食管癌；2 钝性分离切除术胸内各段食管癌，无明显外侵；3 颈胸骨部分劈开切口主动脉弓下缘以上的上胸段食管癌。2. 开胸食管切除术：1 左侧后外侧2 右胸前外侧3 颈胸腹三切口4 颈胸两切口5 胸腔镜辅助【替代组织】：胃、结肠、游离空肠、肌皮瓣【姑息性手术】：晚期可以解决进食困难；【常用方法】：1 胃或空肠造口术2 食管腔内置管术3 食管分流术【术后常见并发症】：1 吻合口瘘2 肺部并发症3 乳糜胸4 其他并发症：血胸、气胸及胸腔感染第四十一章 心脏疾病第一节 心内手术基础措施【体外循环（CPB）】：是将回心的上、下腔或左心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。完成体外循环的装置称为【人工心肺机】。【人工心肺机的构件】：1 血泵（人工心）：转压式血泵和离心泵；2 氧合器（人工肺）：鼓泡式氧合器和膜式氧合器；3 变温器4 过滤器5 血液浓缩器【心肌保护】：是减少心直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施方法。【为什么需要心肌保护？】 体外循环下心内直视手术需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。心肌氧化产能障碍。 血运中断、心肌代谢产物不能及时清除，加重酸中毒、抑制糖酵解过程，高能磷酸盐储备迅速消耗。 细胞内代谢过程紊乱。能量缺失，导致心肌细胞膜功能障碍，Ca2+内流，致使细胞内Ca2+超负荷，心肌持续性收缩。当ATP减少到不足以是肌动-肌球蛋白横桥分离，心肌挛缩，即为【石头心】。最终导致心肌死亡。【缺血再灌注损伤机制】：1 缺血后恢复氧合血灌注，损害更严重2 原因：能量耗竭；Ca2+超载；氧自由基损伤3 根本：能量供应需求失衡【心脏停搏液组成】：1 晶体停搏液：ST Thomas液2 稀释血停搏液3 富含能量底物的晶体或血停搏液【心脏停搏液的保护作用机制】：1. 使用化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免缺血性电机械活动，减少能量需要和消耗：高钾20-40mmol/L2. 降低心肌温度：，可大大降低心肌代谢和能量需求，保存心肌的能量储备：心肌15，冰水+冷停搏液3. 提供氧和能量底物：常在心脏停搏液中加入葡萄糖，磷酸肌酸、门冬氨酸、辅酶Q10等能量物质：维持心肌有氧代谢，满足能量供应，4. 偏碱，PH值：7.6-8.0；高渗：渗透压：320-380mmol/L5. 具有良好的膜稳定作用的特性：以保护缺血心肌的适宜代谢环境、完整的细胞结构和质膜离子泵功能。【灌注方法】：1 顺行灌注2 逆行灌注3 顺行-逆行联合灌注 【体外循环后病理生理变化】：1 代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒常见2 电解质失衡：低钾3 血液改变：红细胞破坏，凝血机制紊乱4 肾、肺器官功能减退：肾功能衰竭，肺水肿，呼衰【处理方法】：1 维持血流动力学稳定2 纠正酸碱及电解质失调3 辅助呼吸4 抗生素预防感染动脉导管未闭【手术适应症】：1 早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰、内科难以控制，应即时手术2 并发肺动脉高压者尽早手术3 导管细、无症状，不影响发育者4-5岁手术，或更早2-3岁4 严重肺高压，双向或逆向分流不能阻断血流5 发绀型心脏病，合并动脉导管是血进入肺氧合的唯一或重要途径，除非同时行畸型矫治，不能单独阻断其血流动脉导管未闭【手术术式】： 1 左侧开胸切口结扎或钳闭术2 左侧电视胸腔镜切口结扎或钳闭术3 前胸正中切口：心包外结扎法或肺动脉切口内缝合法4 介入下导管封堵术房间隔缺损【手术适应症】：1 房缺伴右心负荷过重，既使无症状应手术治疗，适宜年龄3-5岁2 原发孔缺损，应尽早手术3 成年人和己有轻-中度肺动脉高压的房缺，应及早手术4 重度肺动脉高压和年龄50岁者，仍为左向右分流，经内科治疗后可手术，但手术风险高v 肺动脉高压己是双向分流，出现紫绀和右心衰竭为【手术禁忌证】。室间隔缺损【手术适应症】：1 缺损很小无症状，房室无扩大，长期观察2 缺损小，分流量小，肺血多，房室扩大者，学龄前手术3 缺损大，分流量大，肺动脉高压，尽早手术（1-2岁）4 肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣叶脱垂及关闭不全应早手术5 反复肺部感染，严重充血性心力衰竭，药物难以控制，及时手术v 右向左分流，出现紫绀【手术禁忌】二尖瓣狭窄【手术目的】：1. 解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学 2. 减轻或消除症状，提高生活质量 3. 避免房颤与血栓栓塞，保证长期生存 【手术适应症】：1 心功能级，病变轻，暂缓 2 心功级，均应手术治疗 3 心功能级、急性肺水肿、大咯血、风湿热活动、细菌性心内膜炎等应内科治疗，病情改善后尽早手术，内科治疗无效，应急症手术，挽救生命。 4 己出现房颤、心功能进行性减退，易发生血栓，尽早手术 【手术方式】：1 闭式二尖瓣交界分离术 2 经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术 3 二尖瓣置换术（最重要的方法）二尖瓣关闭不全【手术目的】：1 消除二尖瓣返流2 保护左心室功能3 提高远期生存率 【手术适应症】：1 急性二尖瓣关闭不全心源性体克，急诊手术 2 慢性二尖瓣关闭不全【手术指征】：a. 无症状，左室收缩末径5.0cm，左室舒张末径7.0cm、EF0.55b. 出现症状c. 房颤发作d. 静息下肺动脉高压【手术方式】：1 二尖瓣成形术2 二尖瓣置换术【术后治疗】：1. 机械瓣置入术后需长期抗凝治疗：1 口服华法林，维持凝血像的国际比值（INR）在2.2-2.5之间2 注意出血倾向2. 生物瓣置入术后不需长期抗凝治疗：但有衰败及钙化的危险。主动脉瓣狭窄【手术目的】：1 解除主动脉瓣跨瓣压力阶差2 减轻心脏左心室后负荷3 缓解左心室肥厚 【手术适应症】：1 无症状，但主动脉瓣口面积0.7cm2，收缩期跨瓣压差50mmHg，2 出现劳累性呼吸困难，心绞痛，昏厥或充血性心衰 【手术方式】：1. 直视主动脉瓣切开术：多用儿童；术后不需抗凝治疗；瓣钙化、关闭不全者禁用；姑息性手术；2. 主动脉瓣置换术主动脉瓣关闭不全【手术目的】：1 消除主动脉瓣返流2 降低左室舒张期充盈压3 改善左室功能【手术适应症】1 症状出现是绝对手术指征；2 无症状病人，但左室收缩末径5.5cm，左室舒张末径8.0cm、EF50%、FS29%，左室收缩末容量300ml，应考虑手术。 【手术方式】：主动脉瓣置换术 【术后治疗】：1 机械瓣置入术后需长期抗凝治疗2 口服华法林，持续抗凝血，国际比值（INR）在1.51.8之间3 注意出血倾向冠状动脉粥样硬化性心脏病【治疗】：药物治疗、介入治疗、外科治疗【手术方式】：1 冠脉旁路移植术（CABG）：体外循环下，非体外循环下；2 激光打孔心肌再血管化（TMR）3 干细胞移植4 心脏移植【手术适应症】：1 顽固反复发作心绞病，三支冠脉主要分支中至少有一支近端血管管腔狭窄70%，远端血管直径1.0mm2 3支管腔狭窄50%，EF0.33 左冠状动脉主干管腔狭窄50%，无论有无症状，尽早手术4 经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者【CABG来源】：1. 取自病人下肢的静脉（大隐静脉或小隐静脉）2. 自身的动脉（乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉等）3. 人工合成材料，其效果不理想，尚未被临床采用【CABG手术方式】：1. 体外循环下冠状动脉旁路移植术2. 非体外循环下冠状动脉旁路移植术3. 微创冠状动脉旁路移植术4. 合并心梗室壁瘤心梗室壁瘤切除术，心梗室间隔穿孔心梗室间隔穿孔修补术，二尖瓣关闭不全二尖瓣置换术【CABG手术要点】：1 心肌完全再血管化2 防止围术期心肌梗死 【手术危险因素】：1 死亡率3-5%2 由高至低：高龄EF降低再血管化不完全高血压糖尿病3 并发症：卒中、心梗、肾衰、感染 【冠脉旁路移植术预后】：1 搭桥术后12月病人就可以恢复正常工作2 早期心绞痛症状的消除率高达8595，65以上病人术后5年无心绞痛3 5年生存率为93，10年生存率804 即使3支冠脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90，单纯接受药物治疗者仅为37主动脉窦动脉瘤破裂【手术适应症】：凡确诊为主动脉瓣窦动脉瘤者，无论破裂与否，都应施行主动脉瓣窦动脉瘤切除术。对急性破裂者，经内科治疗心力衰竭改善后即应尽早施行手术治疗，如心力衰竭未能控制更需早期施行手术。法洛四联症【基本病变】：肺动脉狭窄；室间隔缺损；主动脉骑跨；右心室肥厚【X线】：心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心”。肺血管纤细，升主动脉增宽。【实验室检查】1 红细胞计数和比容均升高，且与发绀成正比。2 血红蛋白在150-200g/l以上3 动脉血氧饱和度在40-90%之间【手术适应症】：1 虽无年龄限制，已愈趋年幼2 反复缺氧发作、昏迷、抽搐的婴幼儿，需及时手术3 伴有肺动脉闭锁，50%在1岁内死亡，应尽早手术4 临床表明2岁以内侧枝循环少，心肌继发改变轻，心室功能好，此间手术效果最佳5 而左室发育不全和左右肺动脉发育不良为一期纠治手术的禁忌症，可行姑息手术即体肺分流术【手术方式】：1. 分流手术：目的是增加肺循环血流量，改善发绀或缺氧症状，促进肺血管和左心室发育。1 锁骨下动脉-肺动脉吻合术2 中心分流术3 右室流出道补片术2. 矫治手术【法洛四联症根治术后最严重的并发症】：低心排出量综合症慢性缩窄性心包炎【诊断要点】：1 颈静脉怒张、肝大、腹水2 脉压小而静脉压高3 X线检查发现正常大小而安静的心脏4 UCG/CT或MRT发现心包增厚、缩窄或钙化【心包剥离术的范围】：剥离并切除上至主，肺动脉根部，两侧达膈神经，下至膈肌与下腔静脉入口处的增厚心包。剥离心脏首先从左心室开始。【心脏粘液瘤临床表现】：1 粘液瘤出血，变性，坏死可引起全身免疫反应，发热、贫血、消瘦、食欲不振、乏力等2 由于瘤体占据心腔空间和瘤体活动对房室瓣口的阻塞，左房粘液瘤可产生类似二尖瓣狭窄或关闭不全的症状和体征，右房粘液瘤出现类似三尖瓣狭窄或关闭不全的临床表现。3 粘液瘤严重阻塞或嵌顿于房室瓣口，至昏厥、抽搐甚至猝死4 脱落碎片发生全身栓塞【心脏粘液瘤外科治疗】： 一经诊断应尽早手术。 死亡原因：猝死，急性心衰，慢性心衰，主要脏器的栓塞 【手术目的】：完整的切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房隔或房壁组织，避免发生栓塞，防止粘液瘤复发。第四十三章 腹外疝第一节 概述 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称【疝】。【病理组成】：1 疝囊：是壁层腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。2 疝内容物：进入疝囊内的组织器官，以小肠最多见，大网膜次之。3 疝外被盖：疝囊以外的各层组织，如皮下脂肪和皮肤。【临床类型】：1 易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为【易复性疝】。2 难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳。3 嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为【嵌顿疝】。 4 绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为【绞窄性疝】。第二节 腹股沟疝【临床表现】： 1. 斜疝：肿块椭圆或梨形。1 腹股沟部有肿块可还纳，多伴于站立、行走时突出，而平卧或休息时消失。2 嵌顿时有疼痛伴肠梗阻症状；可坏死、感染形成肠瘘；斜疝可进入阴囊，有冲击感。2. 直疝：肿块半球形。1 腹股沟部有肿块，可还纳，站立、行走时突出，而平卧或休息时消失。2 很少嵌顿，多半无肠梗阻症状；肿块不进入阴囊；压迫内环，肿块照常突出，无冲击感。 【斜疝与直疝的鉴别】：斜疝 直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见老年突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多 极少【鉴别诊断】：1 睾丸鞘膜积液2 交通性鞘膜积液3 精索鞘膜积液4 隐睾5 急性肠梗阻【治疗】：1. 非手术治疗1 一岁以内儿童有自愈的可能。2 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者可用疝托（疝带）。 2. 手术治疗1 疝囊高位结扎术：适宜婴幼儿；绞窄疝局部感染重，修补易失败。 2 疝修补术： Ferguson法【加强前壁】：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。 Bassini法【加强后壁】：在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜间。 Halsted法【加强后壁】：在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，腹外斜肌腱膜亦在精索后方缝合，精索在皮下。 Mcvay法【加强后壁】：在精索