乡镇卫生院合理用药.ppt

乡镇卫生院合理用药，第一节乡镇卫生院合理用药，1。合理用药的概念，2。临床用药中的常见问题及不当用药造成的不良后果。合理用药原则。乡镇卫生院合理用药保障措施及合理用药理念。内罗毕合理用药国际专家会议对合理用药提出了如下要求：根据症状开药，适时、低价、准确配药，用药剂量、间隔、时间正确。药品必须有效、质量合格、安全无害。(1985)世界卫生组织提出合理用药标准如下：(1987)1)处方药应是适宜的药物。2)保证在适当的时间以公众能够负担的价格供应药品。3)正确调整处方。4)使用剂量准确、用法正确、天数正确的药物。5)确保药品质量的安全性和有效性。2002年12月医疗机构药事管理暂行规定总结为“安全、有效和经济”，(a)有效的药物使用是治疗的首要目标，但安全是只追求治疗效果而忽视安全的前提，这有时会导致药物损伤。因此，药物的安全性非常重要。然而，药物的安全性是相对的，因为药物经常有不良反应，有时为了治疗疾病必须承担一定的风险。合理用药应努力获得良好的治疗效果，同时让患者承担最小的治疗风险。药物治疗的基本原则不是只看效果，而是看效果与风险的比率。比率越大越好。合理用药、药物教育的理念：让患者了解药物的双重性，治疗有一定的风险。(2)有效性：对于药物使用的主要目标，应针对疾病选择合适的药物。受科学水平的限制，有些只能缓解或减轻疾病。实现医生和患者可接受的药物治疗的目标。(3)经济性：以尽可能低的成本换取尽可能大的治疗效益，即团队治疗。为保证合理用药，医生、药品、护士、技术人员、管理人员、患者或其监护人应在其职责范围内参与用药过程，形成完整的用药体系。完整的用药过程包括正确诊断、正确处方、正确处方、正确配药、患者依从性、后续治疗等环节。(1)临床用药常见问题。目前，药品品种越来越多，用药越来越乱，医疗机构不合理用药现象日益突出。以肺结核为例。由于防治工作不规范和不合理用药，结核病死亡在年轻人中居首位。我国年轻人中精神疾病的死亡率仍然很高，每年导致28万年轻人自杀。如果我们对“自杀病”和防治方法有正确的认识，包括合理使用精神药物，就可以挽救成千上万的青少年。我国存在多种形式的不合理用药，如药物种类过多或过多、无明确适应症、违反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不当等。其中，药物选择不当、药物种类过多、配伍不当最为突出。在治疗中联合使用多种药物越来越普遍。联合用药的目的应是提高疗效、扩大治疗范围或减少不良反应。然而，不适当的联合用药可能会削弱药效，增加毒性或引起严重的不良反应，甚至导致药物引起的死亡。1.有太多或太多种药物需要使用。药物适应症不强或无药物适应症3。药物选择对患者缺乏针对性。药物选择侧重于昂贵的药物和新药。不合理的给药方案及不合理用药的原因。人员因素卫生技术人员是不合理用药的主要原因。缺乏药物和药物治疗的专业知识，缺乏及时更新的专业信息，缺乏安全用药，用药指导服务意识薄弱，责任心不强，医德医风不当等原因导致过度疲劳和不合理用药。认知因素需要对医务人员进行培训和教育，但医务人员仍然缺乏真正以病人为中心的观念。医务人员缺乏临床合理用药的系统知识，对合理用药的意义缺乏全面正确的认识。对不合理用药的严重危害和不合理用药的原因缺乏认识和必要的重视。病人因素药物依从性差一些病人要求医生根据他们自己的意愿开药。对疗效的高度期望和对不良反应缺乏了解是引起争议的原因之一。应进行宣传教育，并说明不合理用药的原因。医疗机构管理存在缺陷，对不合理用药认识不足，监管薄弱，缺乏有效的行政和技术干预措施，缺乏合理用药教育。个别机构允许医生使用不健康的药物，将医生处方的收入与部门或医生的利益联系起来(不适当的激励机制)。不合理用药的原因。生产经营企业的不正当竞争对药品使用影响最大。企业给医务人员的回扣和处方费是不健康用药的最重要原因之一。生产企业太多(超过6300家)，100或1000家企业生产同一种产品的水平很低。这些产品库存过多，滞销。为了生存，他们通过处方费和回扣来销售药品。全国有16，000多家批发企业和200，000多家药店，并且仍在增长。不合理用药的后果可能会延迟疾病的治疗，或者治疗失败可能会对患者造成伤害。细菌可能改变并产生耐药性，菌群失调，产生耐药性强的“超级细菌”。台湾的“抗毒品细菌”。卫生资源的浪费增加了病人的经济负担。药物不良反应和不合理用药的概念是不同的。50-60年代氨基糖苷类抗生素引起的耳聋和60-70年代的“四环素牙”是药物不良反应。原因：对药物不良反应缺乏了解不属于不合理用药。以科学的态度评价临床用药。疾病、诊断、药物和药物治疗是综合而复杂的科学。药物评价应该实事求是。在没有主观猜测和估计的情况下扩展医院或地区的数据是不可接受的。目前，抗菌药物的联合使用被过度使用。大多数临床感染可以通过使用一种抗菌药物来控制，因此不需要联合使用。后果：不必要的浪费、不良反应、细菌耐药性增加和耐药性增加。组合的目的主要是获得协同效应。至少也应该起到相加的作用。抗菌药物的联合应用，在体外或动物实验中抗菌药物的联合应用可以获得不相关的、累积的、协同的和拮抗的效果。这些影响不容易判断或识别。为了确定该组合是否有效，可以进行血清杀菌活性测试。分支机构对病原微生物的保存对联合用药没有影响：联合用药的总效果不超过强效果，两种药物联合用药后没有效果，这是常见的体外试验。累积效应或叠加效应：两种抗菌药物的组合结果相当于两种效应的总和，后者更常见。协同作用：两种药物及其应用的效果优于两种药物的组合。拮抗作用：两种药物在使用时相互抵消。最稀有的。联合应用的效果，抗菌药物的分类，第一类：生殖第三类药物能迅速阻断细菌细胞中蛋白质的合成，使细菌基本上处于静止状态，而当与第一类药物结合时，后者的活性将被削弱。联合使用药物，抗菌药物与第三类和第二类药物联合使用可获得累积或协同效应。第三和第四种类型的组合可以获得累积效应。第四种类型不同于第三种类型，第三种类型对第一种类型的抗菌活性没有显著影响，有时结合后可以获得累积效应。抗菌药物的协同作用机制是相同的，但它们作用于不同的环节。酶抑制剂的联合应用。抑制不同的耐药菌群，以及在什么情况下应联合使用抗菌药物。病因尚未确定的严重感染患者大多是严重基础疾病、免疫缺陷、肿瘤患者、白血病或严重白细胞减少症患者。在危急情况下等待是不合适的。所选抗菌药物的抗菌谱应广，抗菌药物不合理应用的表现应为：1。选择对病原体感染无效或无效的药物；2.药物剂量不足或过量。3.适用于病毒感染。4.疗程太长或太短。5.给药途径或给药间隔不合适。6、过敏反应或严重不良反应继续用药。抗菌药物的不合理使用，7、耐药菌双重感染未改用其他有效药物。8、细菌耐药后继续使用药物。9、抗菌药物组合不当。10、过于依赖抗菌药物的防治而忽视必要的外科治疗和综合治疗措施。11、无适应症或适应症不强的预防药物。根据世界卫生组织的最新统计，中国一半的儿童将使用抗生素治疗咳嗽和流鼻涕。就全国而言，50%的人生病时使用抗生素，但事实上，只有25%的病人生病时可能需要抗生素。根据1998年至1999年全国儿童哮喘协调小组对83万名0-13岁儿童进行的支气管哮喘患病率调查，94%以上的哮喘儿童接受了抗菌药物治疗。除了一些哮喘患者合并感染，需要药物治疗外，大多数都是盲目的或误用的。抗生素和激素类药物的使用最为突出。国家食品药品监督管理局药品审评中心对26家医院儿童水样腹泻的药物治疗情况进行了调查，只有5.4%得到合理使用。只有12.3%的肺炎患者得到了适当的药物治疗。抗生素是使用最广泛、最不合理的药物。我国呼吸系统疾病患者主要死于肺部感染，但用于治疗肺部感染的主要药物抗生素不到50%合理。据调查，我国抗生素的合理使用率仅为40%。治疗腹泻的四个原则：防止脱水、脱水、持续饮食、合理使用药物和预防性使用无感染迹象的抗生素。例如，外科病例在无菌手术前几乎例行使用抗生素，甚至在手术后出院都是不合理的。根据国内外研究，滥用抗生素进行土地征用不仅不能达到预防感染的目的，还会引起不良反应和细菌耐药性，给患者带来经济和健康损失。现状：基层医院缺乏实验室条件。这种病不允许等待。病人或他们的家人很难接受。几乎所有的病人都开始服用抗菌药物。药物治疗属于经验性用药。药物习惯的影响。太多的静态通道用药方式。可用的药物种类很少，选择也很少。抗感染药物的局限性和一般情况的改善：器官功能、营养、水和电解质平衡引流：抗感染药物难以用于具有脓毒性感染、肺脓肿和脓胸全身衰竭的危重患者。抗感染药物通过人体免疫机制发挥作用，系统性治疗不可忽视。细菌是自然微生态的一部分，人类健康不能抗生素和细菌耐药性是两个矛盾的方面。前者是人为的，而后者是自然的。在没有抗生素的时代，细菌感染可以自行治愈或通过其他方法治愈。目前，耐药菌株的产生率远远超过抗生素的开发率，这是必然的结果。“人类将征服自然”只是一个美丽的幻想。合理应用抗感染治疗和限制其滥用是全人类面临的重大问题。在美国买枪比买抗生素容易得多。一位年轻学者在实验室将耐万古霉素基因从肠球菌转移到金黄色葡萄球菌。在广受批评的抗生素时代到来之前，还需要一段时间。适当的手术预防、药物治疗和清洁手术：手术部位是人体的无菌部位，该部位无炎症或损伤，并且不涉及与外界相通的人体器官，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等。操作现场无污染，不需要抗菌药物。抗生素可用于以下情况：手术范围大、时间长、污染机会增加、涉及重要器官。一旦感染发生，将会产生严重的后果。异物被植入老年人和免疫力低下的人群。给药方法是：术前0.52小时内或麻醉开始时进行清洁手术。如果手术持续3小时以上或出血量为1500毫升，可在手术过程中给予第二剂。覆盖时间；抗菌治疗结束时，血药浓度仍高于最低抑菌浓度。手术预防和清洗污染手术的正确用药：手术部位存在大量的人体定植菌，可能污染手术现场，造成手术感染。上下呼吸道；上消化道和下消化道；泌尿生殖道开放性骨折或通过上述器官的手术或创伤性手术以上的手术需要预防性使用抗菌药物。手术也需要适当的预防性药物。接受清洁污染手术的患者的手术预防性用药时间为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可以根据病人的情况延长。如果在手术前已形成感染者，应根据治疗应用确定抗菌药物的使用时间。磺酰脲类降糖药(如D860和格列吡嗪)与氯噻酮合用时可降低降血糖作用；抗酸药物同时使用含稀盐酸的胃蛋白酶混合物来治疗溃疡患者，这降低了两者的疗效。长期服用巴比妥类药物会引起肝脏中药物代谢酶的增加，从而加速香豆素类口服抗凝剂、泼尼松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等的代谢并减弱其作用；苯巴比妥和苯妥英钠还能加速维生素D的代谢，影响钙的吸收，甚至引起儿童佝偻病。这些都是使用联合药物时可能降低药物效应和增加不良反应的例子。普萘洛尔-支气管哮喘速尿、氨基糖苷类-永久性耳聋与联合用药类型的关系分别为20种和45%。临床医生对药物不良反应的困惑？往往给临床诊断和治疗带来困难。换句话说，药物治疗后出现的这些症状和体征是原疾病的发展和恶化吗？还是一种由药物引起的新疾病？(1)有太多相同作用的药物，如复方磺胺甲恶唑TMP、庆大霉素卡那霉素等。(2)盲目添加新药，认为新品种优于旧品种，如不考虑感染的具体情况而添加第三代头孢菌素；(3)无论病情需要什么，都要给予更多的“滋补药物”，如维生素、酶或辅酶制剂。(4)不分清因果，对症下药，围绕患者。药物的选择对病人缺乏针对性。医生应选择药物，同时注意药物的禁忌症和引起不良反应的生理或病理因素。例如：(1)新生儿容易出现药物引起的溶血性贫血，所以磺胺类和呋喃类抗生素不是美国食品和药物管理局(FDA)根据药物在怀孕期间的风险将药物分为A类、B类、C类、D类和X类，以供药物选择时参考：A类：对孕妇的研究证明这些药物没有危险，可以安全地用于孕妇。(目前没有大样本数据)、风险分类(二)、动物研究不危险，但人类研究数据不足，或对动物有毒，但对人类不危险。当有明显迹象时，要小心使用。如青霉素、红霉素等。风险分类(C)，动物研究显示毒性，人类研究数据不足，但患者在服用药物时可能受益大于风险。当有迹象表明，充分权衡利弊，以决定是否选择。如氯霉素、氟康唑和万古霉素。危险分类(d)，已被证明对人类是危险的，但它仍可能受益匪浅。避免使用，但在有适应症且患者受益大于可能风险时，应在严格观察下小心使用。氨基糖苷类、四环素类，风险分类(X)，对人体有致畸作用，其风险大于禁用奎宁、乙硫基异烟酰胺、利巴韦林的益处，女性患者在月经、妊娠、分娩和哺乳期对某些药物有特殊反应，使用药物时应注意。1)在月经期间，妇女的血凝减少。应避免抗凝剂和刺激胃肠道的药物，以防止过度出血。2)避免在怀孕期间使用致畸药物，如反应停，也避免因子宫收缩引起的流产，如奎宁。性激素药物也应该谨慎合理地使用。3)哺乳期妇女应注意药物通过乳汁排出及其对婴儿的可能影响，必要时应暂停哺乳，以避免对婴儿产生不良反应。(1)长期吸烟者可诱发肝药酶，加速药物消