2017心电图培训

心 电 图ELECTROCARDIOGRAM(ECG),第一节 临床心电图的 基本知识,An action potential in a myocardial cell from the ventricles,动作电位action potential,当心肌细胞膜受到阈刺激时，细胞膜通透性发生改变，引起膜内外离子的流动，主要是钠离子内流，使细胞内外正、负离子分布发生逆转，膜外具有负电荷而膜内具有正电荷，受刺激部位的细胞膜除极化, 产生动作电位（action potential）,Cl in,-,除极过程当受到刺激部位的心肌细胞膜除极化，产生动作电位与邻近处于静止状态的细胞膜构成一对电偶，相继向另一端移动，产生局部电流，直至整个细胞除极化。,ECG原理-心电向量,除极方向,+,复极过程心肌细胞膜完成除极后，紧接着是极化状态的恢复即复极化（ repolarization ）。就单个细胞而言，出现与除极数量相等而方向相反的电位变化。先除极，先复极。,ECG原理-心电向量,复极方向,+,单个细胞，除极产生向上的波形复极产生向下的波形复极过程与除极过程相同，但复极是由正向负，故复极波形与除极波形相反正常人心室除极由心内膜向心外膜，而复极从心外膜向心内膜。故复极波方向与除极波主波方向一致。,心脏电传导系统正常心电活动始于窦房结并循特殊传导系统依次兴奋心房和心室，使心脏进入收缩期。,心电图各波段组成、命名及意义,The conduction system of the heart,窦房结,前结间束,中结间束,后结间束,房室结,右束支,浦肯野纤维,左束支,Bachmann 束,心脏传导系统,心电图与心电向量的关系,心室除极程序与各瞬间向量、QRS波群形成图解,正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；最后除极部位是左室基底部与右室肺动脉圆锥部。,QRS波群的各种形态的命名,心电图各波段组成、命名,先后有序的电兴奋传播，引起一系列电位改变，从体表一定部位探测并记录出来的就是心电图。,P波P-R段QRS波（Q R S R S QS）ST段T波Q-T间期J点U波,各波段命名,心电图的连接方式,胸导联电极放置位置,锁骨中线,腋前线,腋中线,心电图检查适应症对各种心律失常和传导障碍的诊断有肯定的价值特征性ECG改变和演变是诊断心肌梗死可靠和实用的方法有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解质紊乱等的诊断可提示心脏房室的肥大监测外科手术、麻醉、心导管检查、航天、登山运动员的心脏情况监护危重病人的心脏变化情况,第二节 心电图的检测内容 和正常数据,心电图的测量示意图,P-R,间期,ST段,Q-T,间期,QRS,间期,QT 间期,PR段,心电图的测量示意图,P波：心房除极的电位变化 （1）形态：钝圆形，可有轻度切迹,正常心电图特征,（2） P波方向： 心脏激动起源于窦房结 心房向量：后前，右左，上下,正常心电图特征,（3）P波时间,正常心电图特征,（4）P波振幅,正常心电图特征,P-R间期：心房开始除极-心室开始除极的时间，测量自P波起点至QRS波起点,正常心率时：0.120.20s老人、心动过缓：可延长至0.22s幼儿、心动过速：可相应缩短,正常心电图特征,QRS波群：心室肌除极的电位变化,正常心电图特征,（1）形态-胸导联 V1、V2： 无q波，但可呈QS型，多呈rS； V3、V4 ：R与S振幅大致相等； V5、V6 ：可呈qR、qRs、Rs、R,胸导联：波形的变化，R/SV11， R/SV51,正常心电图特征,（3）时间：最宽0.11”,正常心电图特征,R V1 1.0mVR V5、V6 2.5mV,（4）振幅-胸导联,正常心电图特征,（4）振幅-肢体导联,RI1.5mV；RaVR0.5mV；RaVL1.2mV，RaVF2.0mV, 低电压（正向波+负向波）（绝对值） 肢导联0.5mV 胸导联0.8mV,正常心电图特征,J点：QRS波群终末与ST段起始的交接点。,J点位于等电位线上，随ST偏移发生移位J点上移：部分心肌提前复极时发生J点下移：心动过速等原因，心室除极与心房复极并存时发生,正常心电图特征,ST段：QRS波群终点至T波起点，代表心室缓慢复极,正常心电图特征,T波：心室快速复极的电位变化 （1）方向：与QRS主波方向一致 I、II、 V4V6 向上 aVR向下 III、aVL、aVF、 V1V3向上、双向、向下 V1向上， 则V2V6向上,正常心电图特征,（2）振幅： I、II、 aVR 、V4V6 1/10 R，在胸导联可达1.21.5mV。,正常心电图特征,Q-T间期：QRS波群起点至T波终点，心室肌除极和复极的时间,Q-T间期受心率影响较大，常采用校正的Q-T间期，表示R-R为1s（心率60次/分）时的Q-T间期，Q-TC=Q-T/（R-R）1/2，不大于0.44s,正常心电图特征,U波：T波后0.020.04s出现的振幅很小的波，代表心室后续电位。与T波方向一致。胸导联易见， V3明显，u明显增高见于低血钾,正常心电图特征,正常心电图特点,平均心电轴的检测方法,依据 通常根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向估测心电轴的大致方位正常电轴 I、III导联QRS波的主波均为正向波0。90。右偏 I导联出现较深的负向波左偏 III导联出现较深负向波,心脏转位Rotation顺钟向转位：V3-4 V5-6 多见于右心室肥大逆钟向转位： V3-4 V1-2 多见于左心室肥大上述两种现象也可见于正常人。,小儿心电图,小儿心电图变化的总趋势为右室占优势转变为左室占优势型的过程。小儿心率较成人快，10岁后大致为成人水平。小儿P-R间期较成人短，7岁后趋于稳定（0.100.17s）,小儿的Q-Tc=（0.400.023）/R-R,较成人略长。小儿的P波时限较成人短（儿童+90，以后与成人相同。小儿T波的变异较大，新生儿期肢体导联及左胸导联常出现T波低平、倒置。,第三节 心房、心室肥大,右心房肥大（right atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表现：P波尖而高耸，幅度0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称“肺型P波”。常见于慢性肺心病及某些先心病。,图中II、III、aVF导联P波高而尖，振幅0.25mV.,左心房肥大（left atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表现：P波增宽0.11s,常呈双峰型，双峰间期0.04s，以V1导联最显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。,P波增宽，PII0.12s,双峰，峰间距0.04s,Ptfv1绝对值0.04mm.s,双心房肥大（biatrial hypertrophy / enlargement）,ECG表现：P波异常高大、增宽、呈双峰型。 常见于风心病及某些先心病。,左心室肥大（left ventricular hypertrophy）, 左心室高电压的表现： V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波 4.0mV（男性）或 3.5mV（女性） I导联的R波1.5mV, aVL的R波1.2mV, aVF的R波2.0mV或 I导 联的R波+III导联的S波2.5mV。 额面心电轴左偏，一般不超过-30。 QRS总时间0.10s，（一般不超过 0.11s） 并存ST-T改变：在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置， 可伴有ST段呈缺血型压低达 0.05mV以上，在以S波为主的导联 （如 V1导联），可见直立的T波。 在左心室高电压的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可成立 左心室肥大的诊断。,Rv5+Sv13.5mV;V5V6导联ST-T呈缺血性改变，诊为左室肥大伴劳损。,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,ECG表现：V1(或V3R)导联R/S1。V1的R波+V5的S波1.05mV（重症1.2mV）。电轴右偏，额面平均电轴90 （重症110）。aVR导联R/S或R/q 1（或R0.5mV）。少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗死）。ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向或倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多及超出正常范围越大者，诊断的可靠性也越大。重症右心室肥大多见于某些先心病及部分重症肺心病。,V1导联的R/S1,Rv1+Sv5达3mV，R波振幅由V1至V5逐渐降低；电轴右偏；II、III、aVF的T波倒置，ST段下斜型压低,心肌缺血与ST-T异常改变,心肌缺血的典型ECG改变,当心室某一部位发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。心肌缺血主要见于冠心病发生冠状动脉供血不足时。根据心室壁受累的层次，大致出现两类ECG改变。,心内膜下缺血心肌供血不足发生在心内膜下的心肌，ECG表现为与QRS主波方向一致的对称性高耸T波。,心外膜下缺血心肌供血不足发生在心肌的外膜面下层（包括透壁性心肌缺血或透壁性心肌梗死），ECG表现为对称性倒置T波。,心肌缺血时T波的典型改变为对称性深倒置或高大的T波，ST段下移呈水平型或下垂型。,心肌缺血可出现ST改变或同时伴有T波改变。ECG上典型的缺血型ST改变为ST呈水平或下垂形下移 0.1mV, 下移的ST段与R波的夹角 90 。,典型心绞痛发作时可出现一时性的ST段下移，T波低平、双向或倒置伴以ST段水平形下移0.05mV。慢性冠状动脉供血不足时，ECG改变与心绞痛发作时相似。,发作前基本正常ECG,发作时II、III、aVF的ST段下斜型下移，胸前导联ST段普遍压低，V4V6平行下移0.01mV,心肌梗死,1.定义 心脏的任何一支或多支冠状动脉发生急性 闭塞导致相应区域的心肌供血中断，引起 心肌缺血、坏死，由此产生的一系列临床 改变2.病因 主要是血栓和冠状动脉粥样硬化,心肌梗死的图形演变及分期,早期（超急性期）时间 血管阻塞几分钟内，出现心内膜下心肌缺血。特点 T波高大，ST型抬高。,心肌梗死的图形演变-早期,心肌梗死的图形演变及分期,急性期时间 梗死数小时数周。ECG ST段弓背向上抬高，T高耸（两者可形成单向曲线）或倒置，异常Q波或QS波,心肌梗死的图形演变-急性期,心肌梗死的图形演变及分期,亚急性期（近期）时间 数周数月。特点 ST段恢复基线，坏死Q波持续存在，T波由深变浅。,心肌梗死的图形演变-亚急性期,心肌梗死的图形演变及分期,愈合期（陈旧期）时间 36月或更久。ECG ST和T恢复，仅存坏死Q波。如果坏死范围小Q波可逐渐消失。,心肌梗死的图形演变-愈合期,心肌梗死的定位诊断,依据坏死Q波或QS波出现的导联。与病理诊断一致。,心肌梗死的定位诊断,定位前 间 壁：V1V3 前 壁： V3V5 广泛前壁： V1V5，6后 壁： V7V9， V1V2 R波高耸 下 壁：、aVF侧 壁：、aVL、 V5 、V6,三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,下壁,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,MI不典型ECG和鉴别,非Q波型MI（non-Q wave MI）原因 非全层心肌坏死，即非透壁性或局限性特点 无Q波出现 有ST抬高或压低，及规律性演变 T波倒置,MI不典型ECG和鉴别,2. 室壁瘤原因 复极综合心电向量持续偏离正常造成特点 ST平直持续抬高，无演变过程,MI不典型ECG和鉴别,早期复极综合征，急性心包炎，变异心绞痛 均可出现S-T段抬高 但无演变过程,MI不典型ECG和鉴别,心肌病 有些导联可出现异常Q波 但无单向曲线和演变过程,第六节 心律失常,窦性心律及窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心律 频率 成人 100 bpm 1岁 140 bpm 16岁 120 bpm,冲动起源异常,窦性心动过缓 窦性心律 频率 0.12 s （常伴发于窦缓）,冲动起源异常,窦性心律及窦性心律失常,窦性静止（窦性停搏） P-QRS-T波群突然脱落，长P-P间期与正常P-P间期间无整数倍关系,冲动起源异常,窦性心律及窦性心律失常,病窦综合征（SSS）明显而持久的窦缓 50 bpm多发的窦性静止或严重的窦房传导阻滞快- 慢综合征双结（窦房结、房室结）病变,冲动起源异常,窦性心律及窦性心律失常,(二)期前收缩,期前收缩,窦性或异位心律的基础上，心脏某一节律点发放比基础心律提前的激动，过早引起心脏部分或全部除极 室性早搏 房性早搏 交界性早搏,600ms,600ms,室早提前出现、宽大畸形的 QRS-T 波群前无P波完全性代偿间歇继发性ST-T 改变,I,I,I,I,I,I,I,I,I,II,II,II,II,A,B,多形性室早,室早二联律,室早三联律,室早四联律,成对室早,提前出现的P-QRS-T 波群QRS波形态多不宽大畸形不完全性代偿间歇无继发性ST-T 改变,房早,房早二联律,房早落在窦性T波上并引起其改变,房早未下传,提前出现(P)-QRS (P) -T 波群QRS波群不宽大畸形（不）完全性代偿间歇无继发性ST-T 改变,交界性早搏,交界性早搏P波不同于窦性P波，PR在0.08-.010ms,过早搏动 ：早搏,冲动起源异常,(三)异位心动过速,异位心动过速,异位节律点自律性增加、触发活动或折返激动引 起的快速异位心律连续出现3次或3次以上的期前收缩根据异位节律点发生的部位 房性心动过速 室性心动过速 交界性心动过速,异位心动过速,室上性心动过速 起源于希氏束分支以上部位的心动过速 发作时心电图QRS波大多不增宽室性心动过速 起源于希氏束分支以下部位的心动过速 发作时心电图QRS波大多宽大畸形,冲动起源异常,异位心动过速（一）,阵发性室上性心动过速 QRS呈室上性 频率20050bpm，绝对匀齐 反复发作，突发突止,冲动起源异常,阵发性室上性心动过速,室性心动过速,右室流出道特发性室速,扑动与颤动,心房扑动心房颤动室扑室颤,冲动起源异常,扑动与颤动,心房扑动 P波消失，代之以连续的大锯齿状F波 F波间无等电位线 波幅大小一致，间隔规则 频率250350bpm QRS一般呈室上性 心室率决定于传导比例,冲动起源异常,右心耳,下腔静脉,三尖瓣环,冠状窦口,上腔静脉,扑动与颤动,心房颤动 P波消失，大小不等、形态各异的f波频率350600bpm QRS波室上性 RR间期绝对不规则,冲动起源异常,P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率350600bpm；QRS波室上性；RR间期绝对不规则。,心房颤动,扑动与颤动,室扑 QRS-T波群消失 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率200250bpm,冲动起源异常,扑动与颤动,室颤 QRS-T波群消失 代之以大小不等、极不匀齐的低小波 频率200500bpm,冲动起源异常,室扑,室颤（粗）,室颤（细）,意义 心脏失去排血功能 为致死性心律失常,四 冲动传导异常,冲动传导异常,窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞预激综合征,传导阻滞的部位,窦房传导阻滞II度2型,P-QRS-T波脱漏前后P-P间期=正常P-P整倍,房室传导阻滞,I 度房室传导阻滞 P-R间期延长0.21s或前后两次ECG示P-R间期延长0.04s 每个P波后均有下传的QRS-T波群,冲动传导异常,I AVB,冲动传导异常,房室传导阻滞,II 度房室传导阻滞 II 度 I 型房室传导阻滞（文氏型） P-R间期逐搏延长直至QRS-T波群漏搏一次，其后P-R恢复，如此周期性改变 每次P-R延长量逐搏减少，使 R-R逐搏减少,冲动传导异常,房室传导阻滞,II 度房室传导阻滞 II 度 II型房室传导阻滞（莫氏型） P-R固定，可正常或延长 部分P波后无下传的QRS-T波群,冲动传导异常,冲动传导异常,2：1,3：1,4：1,房室传导阻滞,III 度房室传导阻滞 P波与QRS-T波群完全无关 P波频率快于QRS-T波群 QRS波群为逸搏心律 （交界性/室性）,冲动传导异常,房颤+III度房室传导阻滞,房室传导阻滞的意义,I 度房室传导阻滞和II 度 I 型房室传导阻滞 阻滞部位较高 临床表现轻 常为生理性 II 度 II 型和III度房室传导阻滞 阻滞部位较低 临床表现重 常为病理性 常需起搏治疗,冲动传导异常,束支传导阻滞,（不）完全性右束支传导阻滞 V1导联呈“M”型；avR呈QR型，R波宽而有切迹 以R波为主的导联如I、II、avL、V4-6可见宽钝 的S波，S 0.04s（QRS增宽0.12S）（继发性ST-T改变）,冲动传导异常,完全性右束支阻滞,不完全右束支阻滞,束支传导阻滞,左束支传导阻滞 V5、6、I、avLR波宽钝或有切迹 V1、2呈rS或QS型 QRS增宽0.12S 继发性ST-T改变,冲动传导异常,完全性左束支传导阻滞,预激综合征（房室旁路，WPW）,P-R间期缩短，但P-J间期正常QRS波群增宽，起始部出现波