中心静脉导管的临床应用及意义

中心静脉导管的临床应用和意义，中心静脉导管(CVC)，适应症：需要静脉营养、抗生素治疗、化疗、血液透析和不能建立外周静脉通路的危重患者需要监测中心静脉压，而接受大量快速输液的严重创伤或急性循环衰竭患者的中心静脉导管数量逐年增加。美国每年有600万儿童志愿服务中心，因此有人质疑儿童志愿服务中心是否被滥用。心血管疾病通常使用穿刺方法。颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、肘前静脉等外周静脉途径，正确的中心静脉尖端位置，正确的导管位置，上腔静脉下右心房上锁骨下静脉穿刺导管异位发生率高达10-30%，中心静脉压(CVP)监测，血容量，右心前区负荷，右心功能，争议，关于使用肺动脉(PA)导管和中心静脉压(CVP)监测的争议仍在继续。直接中心静脉导管插入术监测无疑比临床推测更准确。即使在最理想的临床条件下，颈外静脉检查在判断脑静脉压方面也非常不准确。最多只能用来判断CVP是否增加。直接测量中心静脉压并观察其波形变化，可为心血管疾病的血流动力学变化诊断提供有价值的信息。准确测量CVP的关键是如何确定压力传感器零点的位置、腋窝中线和最常用的位置。然而，压力传感器和胸腔中心脏的位置(或右心房的位置)之间没有必要的连接。压力传感器固定在该位置，以传导平均比实际值高5毫米汞柱的CVP。库尔图瓦和其他人认为，传感器的优选位置应该在右心房顶部的水平位置，该位置应该在第四根肋骨和胸骨水平以下大约5厘米之间。正常CVP波形、右心房压力变化和CVP波形的形成机制一般由a、c、x、v和y5波组成。波A:由心房收缩引起，反映了心电图P波后的右心房收缩功能，其功能是在右心室舒张末期将血液排至右心室，波C:由右心室收缩、三尖瓣关闭和突入右心房引起的右心房压力瞬时增加引起，因此必须是心电图上QRS波开始出现的时刻，波X: 在波C之后，随着右心室继续收缩，右心房开始松弛，由于右心房压力迅速降低，心房压力的X谷(也称为心房收缩性收缩性收缩)和V波位于X波之后，因为右心房松弛。 快速充盈的结果相当于此时的收缩末期，而三尖瓣在对应心电图的T波后仍处于关闭状态。Y波，位于V波之后，是由三尖瓣打开和右心房血液快速排空引起的心房压力的Y谷，也称为心房舒张性萎陷。脑静脉压的注意点，脑静脉压波形的时限记住几个脑静脉压波形的收缩压和舒张压、流量和容积的关系，脑静脉压波形的时限：脑静脉压波形由三个收缩波(A、C、V)和两个舒张波(X、Y)组成。如果你能记住心脏机械运动产生的压力峰和压力谷，那么通过比较心电波形和心电波形，就能很容易地分辨出心电各分量波形心电图的R波代表收缩期的结束和舒张期的开始。每一个脑静脉压的波形都可以作为心脏舒张和收缩的标志，但可能更难理解。记住CVP的几种波形：A波是由心房收缩引起的，C波是由心室等容收缩引起的，V波是由三尖瓣关闭引起的，V波是由心室射血、静脉血液回流到心房、收缩期和舒张期引起的。传统观点认为收缩期和舒张期是指心脏的收缩和舒张，即心房和心室的运动。然而，当心房和心室收缩异常时，很容易引起上述术语的混淆。在窦性心律中，心房收缩开始于心室舒张末期，但当房室收缩顺序改变时，心房和心室可能开始相互控制相反，静脉血返回心房取决于外周静脉和心房之间的压力梯度。因此，当心房压力达到低点(谷x和谷y)时，从腔静脉到心房的回流达到最大。然而，当心房压力达到峰值时，反流率最小。CVP监测的临床意义，1。心律不齐2。三尖瓣病变3。右心室心肌缺血和梗塞。心包收缩5。心包填塞、心律失常、窦性心动过速：A波和C波融合心房颤动：A波消失，C波更明显。心房容积在舒张末期和收缩早期变大，因为没有心房收缩。当心房颤动心室率较低时；当心房颤动波房室收缩在CVP波形上具有相同或临界节律时；心室收缩前心房收缩的正常顺序发生变化；心房和心室收缩被同步收缩所取代。此时，三尖瓣处于关闭状态；在CVP波形上产生一个炮形的A波。在心室节律中，正常房室收缩的同步性消失，并且类似的高射炮样波形可以在CVP波形上发现。在这些病例中，无创正压通气有助于诊断心房抑制的原因。舒张末期心电图上P波消失的诊断意义不如CVP上炮波的特征性改变。三尖瓣病变：三尖瓣返流：由于瓣膜关闭不全，在心房收缩期出现异常灌注，在室性心动过速波形的收缩早期出现宽高的C-V波，而收缩期的X谷消失。CVP波形被认为是反映右心室压力的波形。当三尖瓣狭窄发生时，舒张期心房排空和右心室灌注受到限制。此时，平均心输出量增加，舒张期右心房和右心室之间的压力梯度增大，表现出明显的A波异常和Y谷减少。导致右心室弹性降低的情况(例如肺动脉高压)也可导致明显的舒张末期波，但通常不会降低Y谷的振幅。右心室心肌缺血和梗塞，这些情况可导致与肺动脉楔压相比的全身性低血压：CVP异常升高，伴有明显的A波和V波。前者是由心房收缩和血液射向坚硬的右心室引起的。后者是由于经常同时发生的三尖瓣反流。当右心房和右心室同时梗塞时，CVP波形变钝，心输出量减少，心包膜收缩：心包膜收缩限制了静脉血液回流到心脏，使中风量和心输出量都减少。脑静脉压上升波形与右心室梗塞相似，有明显的A波、V波、陡的X谷和Y谷(使波形呈M型或W型)。心包填塞，由于心包积液压迫心脏并引起早期舒张，从心房到心室的血流运动的CVP波形呈现单相均匀变化，只有X谷和Y谷减少甚至消失。心输出量监测和临床应用，正常值： P4 12厘米H2O心输出量取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压力、静脉回流和肺循环阻力等因素，其中静脉回流与右心室输出量的平衡关系最为重要。监测心输出量的目的是提供适当的充盈压力，以确保心输出量不能因心输出量而被常规测量。在临床工作中，常根据动脉压、脉压、尿量、临床症状和体征以及脉压的变化来判断病情，以指导治疗。在容量输注过程中，CVP不高，表明从右心室排回心脏的血容量可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。脑静脉压变化的原因及治疗。输液试验：在5 10分钟内静脉注射250毫升等渗盐水。如果血压升高，而中心静脉压保持不变，则表明血容量不足。如果血压没有变化，但CVP增加了0.29 0.49千帕(3 5千帕)，则表明心功能不全、中心静脉穿刺和导管插入的并发症、左、右心室在锁骨下静脉数据转换传感器位置的气道压力差然而，导管可以固定在前胸壁上，是长期胃肠外营养的最佳方式。此外，在严重低血容量的情况下，由于锁骨下静脉周围的组织对静脉起着牵拉和支撑的作用，它不会像其他静脉一样塌陷并能保持开放，此时锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿刺点。中心静脉穿刺并发症、锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉重要静脉导管并发症数据转换传感器位置、左右心室气道压差、气胸和纵隔出血、动脉和胸导管损伤引起的空气栓塞、锁骨下静脉最初通过粗大穿刺针插入导管。这种方法也会导致空气栓塞和导管栓塞。当静脉压低于大气压，且穿刺针头在静脉中，但针尾未被导管或注射器堵塞时，就会发生空气栓塞。此时，标准的14G穿刺针每秒可以吸入100毫升空气，这比平均致死剂量还要高。预防措施包括：低病人头；拔出与穿刺针连接的注射器，同时进行瓦尔萨尔瓦动作，直至插入导管或导丝。患有呼吸困难的心力衰竭患者风险更大，因为这些患者不能长时间屏住呼吸或(和)低着头。中心静脉穿刺置管并发症、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、重要静脉导管并发症、意外穿刺颈动脉气胸神经导致的胸导管损伤、意外穿刺胸导管导致的静脉气栓、18G或16G中心静脉穿刺针穿过颈总动脉的情况不如7F肺动脉导管鞘误插入颈总动脉严重，但也可能导致危及生命的出血或造成上呼吸道梗阻。有经验穿刺颈总动脉的意外穿刺发生率约为4% 7%。颈内静脉置管引起的其他动脉损伤包括主动脉夹层和颈部分支损伤、椎动脉或头臂动脉损伤。有人建议使用超声波技术来确定颈内静脉及其与颈总动脉的关系。仅用手指触摸颈总动脉可能没有多大帮助，因为它可能会压迫颈内静脉，使穿刺和插管更加困难。中心静脉穿刺置管并发症，左、右心室在数据转换传感器位置的气道压力差异，为锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、重要静脉置管并发症，意外穿刺颈动脉气胸、神经损伤、胸导管损伤、静脉空气栓塞，颈内静脉穿刺置管时气胸发生率较低，下穿刺靠近锁骨时气胸发生率约为0.3%。理论上，高于环状软骨水平的气胸发生率应低于高水平穿刺。在后颈内静脉穿刺时，应注意穿刺针可能意外损伤气管或穿刺气管内套管的可能性。中心静脉穿刺置管并发症、锁骨下静脉、颈内静脉和颈外静脉并发症数据转换转换器中左右心室气道压力的差异、颈动脉气胸神经意外穿刺致胸导管损伤、静脉空气栓塞致静脉空气栓塞、颈动脉鞘深度内多根神经，可被穿刺针穿刺或血肿压迫。这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，重复颈内静脉导管插入术可能会损伤这些神经。需要再次强调的是，最好的预防方法是在插管前尽可能多地填充静脉。患者应处于可忍受的最低头部位置，并且在穿刺和插管期间应进行瓦尔萨尔瓦。中心静脉穿刺置管并发症、锁骨下静脉、颈内静脉和颈外静脉数据转换转换器中左右心室之间的气道压力差并发症、误操作导致的胸导管损伤中心静脉穿刺和导管插入的并发症，锁骨下静脉、颈内静脉和颈外静脉并发症的数据转换转换器中左心室和右心室之间的气道压力差，以及颈动脉气胸神经的意外穿刺损伤胸导管和静脉空气栓塞。正如锁骨下静脉穿刺可能导致空气栓塞，颈内静脉穿刺和导管插入也有空气栓塞的风险。此外，如果在患者站立时断开颈内静脉导管的连接，并且没有持续监测患者，则空气会迅速进入静脉，并发生心脏突然失代偿。颈外静脉和肘前静脉容易塌陷，导管接口意外断开后空气栓塞的机会很小。因此，中心静脉穿刺导管应采用锁定连接装置或(和)缝线固定。中心静脉穿刺和导管插入的并发症，锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉和主要静脉导管并发症的数据转换转换器中左心室和右心室之间的气道压力差。柔性导丝有助于经颈外静脉进行中心静脉置管，成功率约为90%。然而，在应用导丝之前，成功率只有50% 70%。应确认选定的颈外静脉清晰可见。通常，通过交替扭转和供给J-导丝，导丝可以穿过静脉瓣膜和颈外静脉与锁骨下静脉交界处的锐角，然后通过J-导丝将中心静脉导管引入上腔静脉。如果导丝插入过深( 20厘米)，可能会接触到右心房或右心室，导致心律不齐。如果在遇到阻力后仍难以将其送入，或者如果其进入非中心静脉部分，则J形导丝可能会被打折或打结。当导丝遇到阻力时，必须轻轻抽出和/或旋转导丝，然后小心地向前输送。如果在抽出导丝时遇到阻力，导丝可能会被打折或打结。此时，可以通过导丝插入8F血管扩张器。当导丝轻轻地缩回时，血管扩张器小心地向内推进，这可以松开导丝的结。如果这种方法无效，需要胸片或透视来确定问题。颈外静脉很浅，容易暴露。它只被皮下脂肪包围，远离其他重要结构。这是一种安全的中心静脉置管方法。中心静脉穿刺和导管插入的并发症、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉的数据转换转换器、基底静脉的并发症、左心室和右心室之间的气道压力差以及肘前静脉(即基底静脉)途径可能是中心静脉导管插入的微创方法。采用柔性导丝，成功率为90%。没有导丝，导管往往不能通过腋窝，成功率只有50% 60%。导管插入前插入导丝可将较厚的中心静脉导管引入较薄的肘前静脉。中心静脉穿刺和置管并发症，锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉和重要静脉导管并发症数据转换转换器中左心室和右心室之间的气道压力差，以及导管尖端可能穿刺中心静脉或右心房，导致血胸或心包填塞。新型多孔导管更硬，越靠近尖端，越薄，其侧孔在尖端穿过血管或心房后仍能抽回血液，并能传输静脉波形，因此有时不易发现这种并发症。锁骨下静脉和颈内静脉导管一般不应放置在20厘米以上。从肘前静脉插入的中心静脉导管可能更危险，因为当上臂移动时，导管的尖端可以移动超过10厘米。一般来说，导管尖端越软越钝，插入深度越浅，导管腔越少，穿孔的可能性就越小。导管尖端穿刺、左颈外静脉导管穿刺及心包填塞物感染所致导管相关性败血症的预防措施其他与导管相关性败血症相关的问题中心静脉穿刺导管并发症、数据转换器气道压力引起的左右心室差异当使用长度为15cm的导管时，这种可