肾综合征出血热.ppt

第九节肾综合征出血热,肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS),又称流行性出血热(epidemichemorrhagicfever,EHF)是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国，我国为高发区。,【病原学】汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，有双层包膜。由于抗原结构不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。其中型汉滩病毒、型汉城病毒、型普马拉病毒和型希望山病毒是经WHO认定的。其中、型和多布拉伐-贝尔格莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。在我国流行的主要是和型病毒，近年还发现了型病毒。其中I型临床症状较重，型次之，型最轻。汉坦病毒对乙醚、氧仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热和酸。高于37及pH5.0以上易被灭活，5630分钟或1001分钟可被灭活；对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。,【流行病学】(一)传染源有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒。主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。HFRS早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触后发病的个别病例报告，但人不是主要传染源。,(二)传播途径1.呼吸道传播携带病毒的鼠类排泄物污染尘埃后形成气溶胶。2.消化道传播进食鼠类的排泄物所污染的食物和水。3.接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触鼠类排泄物或血液。4.垂直传播孕妇感染本病毒后可经胎盘感染胎儿。5.虫媒传播其作用尚待进一步证实。(三)易感性人群普遍易感。在流行区隐性感染率可达3.5%-4.3%。(四)流行特征三间分布,【发病机制与病理解剖】（一）发病机制汉坦病毒进入人体后随血液达全身。通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多官损害。,1.病毒直接作用2.免疫损伤作用（1）免疫复合物引起的损伤（型变态反应）：是本病血管和肾脏损害的主要原因。（2）其他免疫反应变态反应4型均可。细胞免疫反应CD4与CD8。各种细胞因子和介质的作用,(二)病理生理1.休克于本病病程的3-7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。继发性休克的原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足2.出血血管壁的损伤、血小板减少和功能异常等。3.急性肾衰竭肾血流障碍；肾小球和肾小管基底膜免疫损伤。,（三）病理解剖本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器。基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。,【临床表现】潜伏期一般为1-2周，以2周多见。(一)发热期三红三痛蛋白尿。主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。稽留热和弛张热多见，热程多数为3-7天。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重，全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。“三痛”。呕吐、腹痛，神经精神症状。毛细血管损害征主要表现为充血、出血和外渗水肿征。“三红”。骚抓样皮痕。肾损出现蛋白尿，管型。,（二）低血压休克期多发生于第4-6病日，多持续1-3天。DIC，ARDS。（三）少尿期多发生于第5-8病日，持续多为2-5天。少数患者可发生无少尿型肾功不全。主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。顽固性呃逆，出血现象加重。,（四）多尿期此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用。持续时间短者l天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：1移行期每日尿量由400ml增至2000m1。此期虽然尿量增加，但血BUN和肌酐等浓度反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。2多尿早期每日尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重3多尿后期尿量每日超过3000ml，少数可达15000ml以上。可发生电解质紊乱，继发性休克。症状精神逐渐好转。,(五)恢复期经多尿期后，尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复，一般尚需1-3月体力才能完全恢复。少数患者可遣留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。,临床分型：根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害严重程度的不同，临床上可分为五型：轻型：体温39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。中型：体温39-40，中毒症状较重，明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压差小于30mmHg。有明显出血和少尿期，尿蛋白(+)。重型：体温，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克，有重要脏器出血，少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/L(120mgdl），出现心衰、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症，严重继发染。非典型：发热38以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。,【实验室检查】（一）血常规第3病日后逐渐升高，甚至呈类白血病反应。第4-5病日后出现异淋。RBC、Hb升高，PLT下降。（二）尿常规病程第2天出现蛋白尿，膜状物，管型，巨大的融合细胞。（三）血液生化检查（四）凝血功能检查（五）免疫学检查特异性抗体（第2病日IgM阳性）和抗原检测。（六）分子生物学方法（七）病毒分离（八）其他检查,【并发症】(一)腔道出血(二)中枢神经系统并症(三)肺水肿1急性呼吸窘迫综合征(ARDS)由于肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，肺泡表面活性物质生成减少。表现为呼吸急促，发绀，支气管呼吸音和干湿啰音。X片呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压降低至60mmHg以下。2.心源性肺水肿可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心或心肌受损所引起。（四）其他,【诊断】三红，三痛，骚抓样皮痕，蛋白尿，5期经过。【鉴别诊断】按分期分别进行。DIC。ARDS。【预后】病死率3%-5%。,【治疗】综合治疗，早期抗病毒，“三早一就”。（一）发热期治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC（降低血液粘滞性）。（二）低血压休克期治疗原则：扩容纠酸血管活性药物。扩容纠酸顺序：2：1液5%Na2CO3（轻症400ml）6%低分子右旋糖苷（500ml），前数小时1000ml，后12小时2000ml，24小时共3000ml。,（三）少尿期1.稳定机体内环境要严格区分肾前性和肾后性少尿。甘露醇试验：静推20%125ml，观察3h，尿量100ml，多为肾实质损害致少尿。每天补液