镇痛为先的浅镇静.ppt

“镇痛是第一个最小镇静”的治疗策略，许王斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科，主要内容：评价意识/意识水平疼痛/疼痛的镇静评价(Xussedationscale )镇痛镇静的总体实施方案加强了“体治疗”的治疗理念，第1部分，第2部分，镇痛是第一个机械通气期间最小化镇静有助于自主呼吸和专业身体治疗。 正是镇静水平，不是疾病的严重性和生命支援措施，而是决定了患者参加早期物理治疗的能力。 镇静的目标(Goalsofsedation )，减轻焦虑和疼痛/减轻呼吸困难改善睡眠调节压力，促进自身伤害的人和呼吸器的同时治疗颅内高压治疗防止顽固性癫痫痉挛肌松弛时诱导性昏睡低温治疗时的寒战的镇痛镇静类药物治疗， intensivecaremed (2015 ) 413953696-1699 .最小化镇静的利益，减少药物性昏迷的发生频率和持续时间，有利于评价意识水平，并且，患者的诉说减少呼吸抑制，尽快恢复自主呼吸，加快呼吸肌和横膈膜的收缩，进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间，减少呼吸器相关肺炎，减少失意症，相关精神疾病缩短ICU的留置时间，降低病死率，更好的身体功能恢复的长期心理结果，以及减少创伤后压力障碍，减少医疗费用的intensivecaremed(2015 ) 413953696-1699 .主要内容：评价意识/意识水平的疼痛/疼痛的镇静评价(Xussedationscale )镇痛镇静的整体实施方案概述了“身体治疗”的治疗理念，意识的概念：人体感受到自己和环境的存在，用语言和行动适当的表现(反应) Hinterbnchner(1973年)提出了一个关于意识的假设：大脑皮质功能活动的整合是意识的内容和源泉。 脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统(ascendingreticuculactivationgsystem，ARAS )是意识内容的开关。 放射性大脑皮质、脑干网状结构、丘脑、上行网状活性化系统、觉醒状与ARSA密切相关，意识内容与大脑皮质相关，意识的形成与大脑皮质、脑干网状结构、丘脑、上行网状活性化系统、觉醒状与ARSA密切相关，意识内容与大脑皮质相关临床上，肝/肾功能障碍的程度可以根据患者的血液检查直接提取生化指标，无论测定能正确判断病情的血液中哪一种生化指标，都不能快速有效地判断急性脑功能障碍的严重程度。 我们强调意识水平的定量评价是反应急性脑功能障碍的重要指标之一。 Xuwangbinin2000 .意识水平检查方法：首先，使患者清醒，逐渐增加刺激强度，如喊叫、动摇、强烈疼痛刺激。 刺激强度：轻度刺激：语音刺激，从语言交流中大声喊叫。 中度刺激：身体的接触刺激，例如摩擦胸前的皮肤，敲打/震动肩膀。 强度刺激：吸痰或用5秒钟用力按压眼眶内上方的骨点、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。“AVPU”系统的评价，快速的神经功能的评价： A(Awake ) :觉醒V(Verbalresponse ) :有无语言响应P(Painfulresponse ) :有无对疼痛刺激的反应U(Vnresponsive ) :没有反应，primaryt 举手，语言交流，眼球定向运动，服从指示的运动，消除疼痛，意识反应(Consciousness ) :身体清醒的状态，至少表现了上述四种功能之一。 无意识反应(Unconsciousness ) :身体处于无法醒来的状态，无法表达由意识反应定义的所有功能。 也称为“昏迷(Coma )”。 意识水平的评价：生物的反应等级分级(ReactionLevelScale，RLS.FromStarmarketalin1985.)，RLS18级：意识反应(可觉醒状态) /无意识反应(“Coma”)。 觉醒状态(arousalstate):RLS为13级，可导致觉醒、困倦、意识模糊。 PS:RLS 48级，从浅昏迷到深昏迷，RLS8级并不等于脑死。 有意识反应，处于清醒状态(Arousalstate):RLS1级：意识清醒，方向正确，无困倦，反应无延迟。 ) RLS2级：困倦(对轻度刺激有反应，患者处于困倦状态，但显示反应迟缓。 ) RLS3级：意识模糊：对中-重度刺激作出反应：1.患者醒来后，三个问题中至少一个错误：2.醒来，但不服从命令。 强烈的疼痛刺激可以消除疼痛，但不能服从命令。 1 .你叫什么名字？2 .你在哪里？3 .现在是几年几月，无意识地反应，醒不过来的状态(PS ):PS 4级：定位疼痛，但无法消除疼痛。 定位痛：身体平卧位，双臂放在身体侧面。 1 .按下乳突的根部，患者的手臂就会上升到胸部位置。 2 .一按指甲，患者就能移动另一只手越过身体的中心线。 rl5级：避免疼痛/痛苦的表情。 避免疼痛：1.按下乳突的根部，患者的脸可以朝向另一侧2 .按下指甲，患者虽然不能定位疼痛，但有明显的缩短手的动作。 RLS6级：肢体弯曲(大脑皮质状态除外)。 肢体弯曲运动：剧烈疼痛刺激时，手臂和肘关节有缓慢的机械弯曲运动。 RLS7级：肢体背伸(去脑状态)肢体背伸运动：强烈疼痛刺激时，上肢/下肢出现强直性背伸。 RLS等级8 :机体/脸没有反应。 没有反应：反复给予强烈的疼痛刺激时，上下肢和脸没有任何反应。 昏迷(RLS48级):对被强烈疼痛刺激时的肢体/脸的动作作出反应。 定位疼痛RLS4，避免疼痛RLS5，肢体弯曲RLS6，肢体背伸RLS7，反应RLS8，意识水平下降/意识障碍： GCS15分钟，或RLS1级。 GCS/RLS在时间上连续评价，如果每隔患者重症脑损伤的早期15分钟进行评价，其临床价值更大。 一般认为GCS得分有两点不同具有临床意义。 GCS与RLS具有良好的相关性，在临床上是互补的。 GCS8分与RLS4级同等，表示患者处于昏迷状态。 GCS11分，提示细菌性脑膜炎严重。 (GCS，GlasgowComaScale )格拉斯哥昏迷评分法，意识障碍的鉴别诊断：昏迷，脑代谢性疾病，颅内结构损伤性疾病：(药物过剩，颅内感染，DKA等)。 (中风、重型脑损伤等)。代谢性疾病，(RLS瞳孔) :每次RLS上升或下降，都有显着的临床意义。 医务人员在连续观察病情时，只要说明患者的意识状态和有无脑损伤恶化，就可以选择治疗。主要内容：意识/意识水平的评价疼痛/疼痛的评价镇静的评价(Xussedationscale )镇痛镇静的整体实施方案加强了“身体治疗”的治疗理念，疼痛的概念：疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个水平：疼痛在内的主观感觉： 疼痛的客观反应：身体受到伤害性刺激后产生的反射，交感神经兴奋。 意识消失后，不是主观的疼痛感觉，而是只有生物学的反应。 疼痛评估(Painlevel ) :最合适的疼痛评估方法是患者的沟通能力，医生对疼痛行为和生理指标的理解能力。 选择疼痛评价方法，定期评价和记录疼痛程度和治疗效果。 患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标准。 可以交流的患者推荐数字评价法(NRS )来评价疼痛。 无法进行机械通气/沟通的患者推荐疼痛行为量表(BPS )。 疼痛数字评分法(NRS ) :用数字010代替文字表示疼痛程度，将直线等分为10段，按010的顺序评价疼痛程度。 0无痛13轻度疼痛(疼痛不影响睡眠) 46中度疼痛79重度疼痛(睡不着) 10剧烈疼痛，视觉模拟评价法(Visualanalogscale，vas.) :一条100mm的水平直线，两端分别最不痛。 被实验者通过在离自己疼痛最近的地方画垂线将疼痛的强度数值化。 None，0，Visualanalogscale，VAS .Unbearable，100，语言评分法(VRS )，NRS是现实的疼痛：针尖扎手背，强烈鼓掌，约13分。 头发被拉，锥子扎大腿，4分。 手割伤、软组织挫伤、扭伤等，约47分。 分娩前期持续疼痛，23分子宫收缩最剧烈时，达到78分。 三度烧伤，重度腰椎间盘突出，重度血管性头痛/偏头痛，89分。 三叉神经痛、晚期肿瘤压迫神经引起的癌性疼痛等10分。 疼痛行为评价(Behavioralpainscale，bps ) :发表于payenetal 2001年，对机械通气患者疼痛程度进行评价。 BPS、表情(14分钟)、上肢运动(14分钟)、呼吸器依从性(14分钟)、(总分312分)、疼痛行为量表(BPS )、目标值4分钟，主要内容：评价意识/意识水平的疼痛/疼痛的镇静评价(Xussedationscale )镇痛镇静的综合实施镇静/躁动评价的临床意义：规律性评价镇静深度和躁动程度调整镇静药物和量，有助于实现镇静目标。 ICU的正常镇静水平是维持患者的镇静和觉醒，维持正常的睡眠周期。 适当的镇静水平也取决于病情和治疗的需要。 therichmondagitation-sedation scale，RASS .如果没有外界刺激就有活动，声音刺激，镇静药的适当范围，身体刺激，richmond镇静躁动评价(RASS )，Xussedationscale，清醒状态，ICU的“ 主要内容：概述评价意识水平疼痛的镇静评价(Xussedationscale )镇痛镇静的整体实施方案，加强“身体治疗”的治疗理念，强化“镇痛最初的最小镇静”的治疗策略：以躁动为例：躁动严重患者采用镇静治疗，处理充分的镇痛和可逆的生理病因患者出现焦虑和躁动时，首要任务是确认和处理低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精等药物的戒断反应。 当怀疑疼痛是急性躁动的原因时，使用止痛药是适当的早期治疗。 在镇痛效果评价的基础上不断调整药量，满足镇痛目的。PS的“镇痛是最初的最小镇静”治疗策略：预防疼痛比治疗已经存在的疼痛更有效。 在ICU患者接受其他可能引起创发或疼痛的操作前，先进行预镇痛和非药物介入以减轻疼痛。 错误的临床概念：医疗操作引起的疼痛以后可以有效地控制。 镇静剂应该严格滴定，保证患者保持反应和意识，即所谓的“浅镇静-觉醒”状态。 ICU的“镇痛最小化最初镇静”的治疗策略：最佳的疼痛管理，维持低水平的镇静状态，谵妄监视和预防，这三者结合起来的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最佳方案。 在充分镇痛的基础上，根据病情设定镇静程度，评价规律性以达到“个人化”治疗。 例如严重的ARDS(PaO2/FiO2100 )、血液动力学不稳定、颅内压高的患者必须给予深镇静。 主要内容：意识/意识水平的评价疼痛/疼痛的评价镇静的评价(Xussedationscale )镇痛镇静的整体实施方案强化了“身体疗法”的治疗理念，镇痛/镇静系药物治疗要点，镇痛系药物：NSAIDs，患者舒适的基础药，如布洛芬悬浮像曲马多一样弱的阿片类药物。 阿片、吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等止痛药。 阿片类药物，阿片类止痛药：吗啡：治疗量的吗啡一般对血液容量正常患者的心血管系统没有明显的影响。 低血容量患者容易发生低血压，肝肾功能不全时，活性代谢产物有可能加重延迟镇痛和副作用。 芬太尼：有较强的镇痛效果，镇痛效果是吗啡的70100倍，静脉注射后效果快，作用时间短，对循环的抑制比吗啡轻。 但是，反复给药会导致明显的积累和延迟效果。 迅速静脉注射芬太尼会使胸壁、腹壁肌肉僵硬，影响通气。 阿片止痛药：舒芬太尼(Sufentanil ) :舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是强阿片止痛药，镇痛活性是芬太尼的510倍。 芬太尼是高选择性受体激动剂，第1受体比第2受体具有更高的选择性，但与第1受体结合起到镇痛作用，与第2受体结合起到呼吸抑制。 因此，舒芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短、弱等优点。 临床上舒芬太尼与芬太尼的比例为1:5，能获得充分的镇痛效果。 阿片止痛药：瑞芬太尼：新的短效受体激动剂具有效果快、镇痛效果高、作用持续时间短、可控性好等特点，可用于ICU短时镇痛患者。 瑞芬太尼代谢途径被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解。 代谢产物通过肾脏排出，去除率不依赖肝肾功能。 部分肾功能衰竭患者静脉持续注射，不发生蓄积作用。 呼吸有抑制作用，但停药35分钟后重新开始自主呼吸。 阿片止痛药：哌替啶：镇痛效果为吗啡的1/10，大量使用可引起神经兴奋症状(如欣快、瞻妄、震颤、痉挛)，肾功能衰竭者的发生率高，可能与代谢产物在哌替啶中的大量积蓄有关。 哌替啶禁忌与单胺氧化酶抑制剂联用，两药合用后会出现严重副反应。 ICU不推荐再利用哌替啶。ICU常用的镇静药：苯二氮类：咪唑安定。 异丙酚中枢性受体激动剂：右美托咪定。 主要内容：意识水平的疼痛