大病历体格检查+系统回顾(精简版)

系统综述呼吸系统无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛和咯血、发热和盗汗。循环系统无胸闷、胸痛、心悸、气短、头晕、头痛、晕厥、少尿和下肢水肿。消化系统没有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、吐血、反酸、打嗝和黑便。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、腰痛和面部水肿。造血系统无头晕、乏力、晕厥、皮肤和粘膜无瘀点和瘀斑，无胸骨压痛。内分泌系统和新陈代谢无所畏惧寒冷和炎热，没有过量的饮酒、食物和尿液、最近的体重变化、视力障碍、性格变化和继发性性别变化。神经精神系统无疲劳、痉挛、麻木或间歇性跛行；无头痛、意识障碍、记忆力下降、幻觉和定向障碍。肌肉骨骼系统没有肌肉萎缩、肢体麻木和疲劳。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红肿热痛，脊柱无畸形，活动自如，无压痛和敲击痛。身体检查:次/分钟：次/分钟一般情况：正常发育，一般营养，中等身材，思维清晰，自动姿势，回答问题，配合体检。皮肤粘膜、全身皮肤和巩膜无黄变、色素沉着和水肿。无皮疹、出血或溃疡。全身淋巴结表面无浅表淋巴结肿大。头部及其器官头部无畸形，大小正常，毛发黑而有光泽，分布均匀，无压痛、疤痕和肿块。眼睑不会下垂和浮肿。眼球运动是无障碍的，没有震颤和斜视。巩膜不是黄色的。双瞳孔大小相等，直径约2.5毫米，光反射和规则反射正常。耳廓和外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无触痛。粗糙的听觉没有下降。无鼻畸形，无出血或异常分泌物，无鼻中隔偏曲，所有鼻窦无压痛。口腔嘴唇没有苍白，发绀，疱疹和溃疡。伸出的舌头在中间，没有颤动，运动是正常的。颊粘膜无出血和溃疡，咽部无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿胀。咽反射存在。喉部发音正常。脖子两边对称，没有刚性。颈静脉没有充血。气管在中间，甲状腺无肿胀或结节，上下甲状腺未见血管杂音。胸部对称，无畸形。呼吸次数/分钟，有规律的节奏，平稳的呼吸。没有皮下气肿和压痛，也没有胸骨压痛。(男性：无乳腺增生，无肿块，无压痛和分泌物。(女性：双侧乳头对称，乳头居中，皮肤光滑，无红肿、硬结、肿块、异常分泌物和压痛。)肺视觉检查的呼吸运动是两侧对称的，不受限制，腹式呼吸是主要类型，肋间间隙正常。触诊时，胸部两侧的活动度相等。声音震颤两边对称，没有增强或减弱。打击乐器听起来很清晰。两侧肺的下限大致相同。平静呼吸时，下限位于锁骨中线第6肋间。肩胛骨线上左右肺的下限移动7厘米。听诊时双肺呼吸音清晰，未听到干、湿罗音和胸膜摩擦声。声音共振在两侧是对称的，没有增强或衰减。心目视检查时，心前区没有隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋内0.5厘米处，搏动范围直径约2.0厘米。心前区其他部位无异常搏动。顶脉触诊的位置和范围与目视检查相同，没有增强或减弱，也没有抬高。无震颤或心包摩擦。打击心脏的相对浊音边界如下表所示：右肋间左肋间2 32 32 33.5 4.53 45 67 9注：左锁骨中线距周围血管征无毛细血管搏动征、无水脉冲、枪炮声和杜兴双杂音。腹部目测检查平坦，双侧对称，呼吸运动不受限制，且无胃肠型和蠕动波。整个腹部触诊柔软，无压痛，无反弹性疼痛，且未触及肿块。肝、脾和肋骨未触及，墨菲征(-)，耻骨上缘未触及并充满膀胱。叩诊为鼓室，肝脏浊音界于右锁骨中线，上界于第五肋之间，下界于右季节肋的下缘，肝脏上下直径约10厘米；敲击痛(-)，活动迟钝(-)，在肝区和双肾区。听诊显示肠鸣音正常，大约每分钟5次，没有增强或减弱。没有听到振动水或空气流过水的声音。肛门和十二指肠(取决于疾病的需要)没有肿块、裂缝和伤口。直肠指检括约肌紧张，无狭窄、肿块、压痛和指套无血迹。前列腺没有肿胀、结节和压痛。男性外生殖器：阴毛分布正常，阴茎和睾丸发育正常，鞘膜无鞘膜积液。女性：阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。脊柱没有畸形、活动、压痛和叩诊疼痛。无肢体畸形、手指(脚趾)杵状指、下肢静脉曲张、关节红肿、发热、疼痛、脱臼、活动自如。没有肌肉僵硬