高血压糖尿病患者健康管理

高血压、糖尿病患者健康管理省CDC林熙2017年8月27日,主要内容,基本公共卫生服务规范-高血压,基本公共卫生服务规范-糖尿病,主要内容,服务对象,服务内容-筛查,高血压筛查,机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。,高血压高危人群的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；年龄55岁(更年期后的女性)；长期膳食高盐。,高血压的定义,是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,糖尿病高危人群,糖调节受损（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者（一级亲属）；肥胖或超重者（BMI24kg/m2）、中心性肥胖；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重4Kg）的妇女；有高血压和（或）心脑血管变者；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇降低/甘油三酯血症）；年龄40岁以上且静坐生活方式长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者,糖尿病的诊断,糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L,糖尿病前期,空腹血糖受损(IFG):6.17.0mmol/L糖耐量受损(IGT):OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L11.1mmol/L,糖尿病流行病学形势,*城市患病率,患病率(%),*,血糖检测,服务内容-随访评估,高血压危急情况,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病,糖尿病危急情况,血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染足溃疡感染，坏死或坏疽视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红哺乳期妊娠或准备妊娠发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害,服务内容-分类干预,正常人群,什么是高血压；高血压的危害；高血压是不良生活方式疾病；高血压是可以预防的；那些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期检测血压的意义；每年测一次血压。,高危人群,同正常人群；高血压的高危人群；高血压的危险因素；高血压伴心血管危险因素的危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管疾病的危险因素；至少6个月监测一次血压；鼓励家庭自测血压。,同高危人群；高血压是如何分级的；什么是靶器官损害和并存的临床情况；高血压患者为什么分为不同危险组进行管理；高血压的非药物治疗内容；常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症；为什么高血压病人要终身治疗/服药；如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；如何正确测量血压；至少每1，2，3个月监测一次血压；积极提倡患者自测血压。,已确诊高血压患者,服务内容-健康体检,服务流程-高血压筛查,服务流程-高血压随访,服务流程-糖尿病随访,服务要求,工作指标,工作指标：不等同于考核指标工作指标针对的是规范，考核指标针对的是基本公共卫生服务整个体系（包含了年度通知、文件、年度工作重点、项目工作目标、经费测算与下拨等其他相关的影响）,工作指标和考核指标？,附件（填写说明）,吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获得满意的疗效。,戒烟,饮酒量每日290g的范围内，血压一直随着饮酒量的增加而升高。高血压患者中约510%是由喝酒引起的。饮酒者的血压常不易被控制。戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效果也大为改观。,限酒,高血压患者最好不饮酒。男性饮酒的酒精不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相当于2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。,限酒,规律的体育锻炼-“1357”,高血压病人最适宜的运动:散步1小时每天运动1次每次大于30分钟每周至少5次强度:运动时的适宜心率=170年龄。,中国成人身体活动指南2011,减重速度,体重指数（kg/m2）应控制在24以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。,目标:每天摄入量小于6克。如果平时日食盐量大(口味重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到原摄入量的一半。误区：这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。它除了是食盐的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。,减少食盐的摄入,糖尿病的饮食治疗,控制总能量达到或维持合理体重平衡膳食合理安排各种营养素比例避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物增加膳食纤维摄入清淡饮食，减少钠盐摄入坚持少量多餐，定时定量保持饮食摄入和身体活动的平衡,主要内容,国家开展绩效考核情况,国家卫计委、财政部连续六年委托第三方开展绩效考核考核2010年度10省2011年度16省2012年度11省2013年度9省2014年度10省2015年度21省2016年度31省考核分现场考核、满意度调查两部分排名前几位省份奖励、后几位核减补助经费。,近两年考核情况,2015年度国家考核原则与重点了解全局重点突出坚持复核注重真实性关注获得感迈向电子化2016年度考核全覆盖（31个省市区）随机抽样（都有可能纳入）时间提前（6月前全部完成）,慢性病健康管理考核要点,慢性病管理考核的趋势-注重质量真实性、随机性强调县区级考核的重要性报表定期报告省考、国考计算符合率突出电子档案,慢性病健康管理考核要点,档案的抽查范围电子档案全县区抽查真实性核查-村/居真实性是否有管理服务的提供健康指导要有针对性,主要内容,常见问题健康管理率,考虑当地环境、人口构成等因素上年度年鉴人口数与构成当地的基线调查数据（35岁以上）公开发布或发表的数据高血压20.4%，糖尿病8.4%基数,常见问题随访方式,每季度面对面的随访-家庭、门诊、集中控制不满意2周内的随访可以电话追踪两次随访时间间隔尽量控制在月份差3个月考核时规范的判定,常见问题持续随访不达标,查找原因-服药依从性、继发性、难治性做好健康教育与用药指导及时转诊上级机构的治疗结局与方案调整做好备注/解释工作,常见问题健康体检,体检记录-完整的纸质或电子记录其他医疗机构的体检记录（复印留底）应涵盖