肌松药残余作用

重视肌松药残余阻滞作用,肌松药残余作用,背景和意义 影响肌松药作用的因素 恢复的判断标准 残余作用的拮抗,理想肌松药,非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性,TOF - Watch,监测：个体差异 过量 不足 残余作用,Onset Profile at 1 ED95 琥珀胆碱 vs.罗库溴铵,*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425,雷米芬太尼与丙泊酚合用 不用肌肉松弛药气管内插管 Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于 非肌松药气管插管的观察 首都医科大学学报 2006;27:586-589,残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）,20年前：42% 20年后：42%,常规用肌松监测 英国 53% 法国 37% 德国 12% 中国 ？不必对Postoperative Residual Curarization (PORC)进行监测 没有临床意义 不对病人构成威胁,EJA 1996,术后肌松残留阻滞的后果,1. 增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 20002. 降低了化学感受器对缺氧的敏感性Eriksson et al, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999,3. 咽和食道上段肌肉功能未恢复 -增加反流和误吸的危险Eriksson et al, Anesthesiology, 1997Sundman et al, Anesthesiology, 2000 4. 增加术后肺部并发症的危险Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,术后肌松残留阻滞的后果,腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性,残余神经肌肉接头阻滞 （RNMB）,1 50% 术后进入ICU的患者 麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关 （Cooper)2 20% 术后呼衰死亡病人与RNMB有关 （Lunn )3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍 其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher),使用中短效肌松药可以避免临床有意义的 PORCRNMB 26% vs 5.3% Pan vs Vec & Atr (Berg et al.),中短效肌松药与PORC的关系,Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 2002,单次剂量（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率,* 阿曲库胺(n=79), 维库溴胺(n=47), 罗库溴胺(n=400),肌松药残余作用,影响肌松药作用的因素,罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影响异氟醚麻醉,正常肝功能,00806040200,临 床 时 效(mln.),肝功能不全,Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991,罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肾功能不全的临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响异氟醚麻醉,正常 肾功能不全起效时间 (sec) 126 182 初次剂量时效 25% (min) 28.0 25.6第1次追加剂量的时效 (min) 15.3 14.2第2次追加剂量的时效 (min) 17.3 17.4第3次追加剂量的时效 (min) 18.1 19.1自主恢复指数(min) 17.1 19.0拮抗恢复指数(min) 3.7 3.9P 0.7 ：呼吸力学恢复正常 TOF Ratio 0.8 ：临床试验恢复正常,TOF 恢复到 0.9时，肌松药的残余作用基本消除自主呼吸时ETCO2和SpO2保持正常握力已达到基础值的83.3%吸气负压达正常水平,TOF比值恢复与临床征象的关系TOF 临床征象25% T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗40% 不能抬头和举臂50% 开始睁眼、伸舌60% 能咳嗽、抬头和举臂s ， Vc及用力吸气负压仍低于正常7075% 能咳嗽、完全睁眼和伸舌、 抬头、举臂5s80% Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常,Eriksson 1997 and Kopman 1997,Residual neuromuscular block and evidence-based medicine,Residual neuromuscular block should be defined as an adductor pollicis TOF ratio 0.90,残余肌松的判断 不可靠的临床试验 持续睁眼 伸舌 手臂举向对侧肩膀 正常潮气量 正常或接近正常的肺活量 最大吸气压 25cmH2O,残余肌松的判断 比较可靠的临床试验,持续抬头 5 秒 持续抬腿 5 秒 压舌板试验 最大吸气压50cmH2O （正常的吞咽反射？）,丹麦麻醉医生 对临床试验的认识和使用(n=251),50%多的医生不能分辨不可靠 和比较可靠的临床试验 少于50%的医生在临床中 使用比较可靠的临床试验,Sorgenfrei et al, Acta Anaesth Scand. 2003,评估残余肌松药的标准,TOF与临床征象相联系抬头5s（金标准） TOF 0.450.55时， 30%可以完成 TOF 0.6时， 60%可以完成 TOF 0.7 只能检测出30%残余肌松握力 TOF=0.7时，平均为对照值59%,压舌板试验 TOF0.7时 咬不住，可拔出 TOF0.85时 咬住,结论：不能完成可以认为神经肌肉功能不全 能够完成不能排除残留肌松药的存在,临床判断可以拔管时,TOF0.7（残余肌松存在）发生率： OR 33% PACU 42%,临床与监测的比较,Pancuronium (n=40)ClinicalAMG麻醉时间 136 min124 minPancuronium剂量 8 mg/kg-18mg/kg-1TOF ratio 0.752%5%*拔管时间 10 min15 min*,Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995,临床与监测的比较,Rocuronium (n=40)ClinicalAMG麻醉时间 119 min 105 minRocuronium剂量 58 mg57 mgTOF ratio 0.817%3%*拔管时间 10 min12.5 min*,Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002,结论,1 通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的2 没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复3 循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松药阻滞的程度,肌松药残余作用,残余作用的拮抗,70%80%受体被肌松药占据 肺活量和潮气量正常70%受体被占据 TOF正常持续抬头5 sec 33% 受体被占据,残余作用的拮抗,新斯的明 0.040.08mg/kg 最大 5mg阿托品 0.4mg/新斯的明 1mg 1 : 2.510min达高峰，作用 1小时以上,新斯的明用量和拮抗效果,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,新斯的明 2.5mg 拮抗维库溴铵从TOF 10%至70% 9.2min T1/T0=0.5至TOF 70% 2.1min,神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：婴儿 13.1g/kg儿童 15.5g/kg 成人 22.9g/kg,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能 提高TOF到6065最大效应发生在新斯的明 用药后10分钟左右此时若仍有一定肌松残留 只能靠药物的代谢和排泄,新斯的明达到最大量 5mg 拮抗仍不满意 机械通气直至完全恢复,其他考虑因素:,呼吸性酸中毒电解质紊乱：高镁