冠心病教学课件.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病,心血管内科,主要内容,冠心病概述复习稳定型缺血性心脏病指南（2012ACCF/AHA）急性冠脉综合征（2013AHA指南）急性心肌梗死常见并发症的处理双向转诊与社区康复,冠状动脉性心脏病,冠心病（CoronaryHeartDisease）缺血性心脏病（IschemicHeartDisease）冠状动脉血流VS.心肌需求不平衡心肌损害1979IAC/WHO,冠状动脉粥样硬化性心脏病,CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄/阻塞和（或）因冠脉功能性改变（痉挛）心肌缺血缺氧或坏死占冠心病的90-95%,其他病因,冠脉畸形川崎病梅毒性心脏病结缔组织病,动脉粥样硬化的进程,易损斑块,易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础,危险因素（不可控制）,年龄年轻化男性40岁后、女性绝经后性别男女家族遗传背景（后代2-4倍）父母70岁心梗，2倍美国1岁婴儿尸解，家族史冠脉狭窄1.4倍,危险因素（不健康生活方式-可控制）,吸烟高血压脂代谢紊乱糖尿病腹型肥胖缺乏运动性格与情绪,其他危险因素,同型半胱氨酸胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子病毒、衣原体感染,吸烟,减少血液中氧含量血凝块容易形成促进粥样斑块的发展血管痉挛血压一过性升高危害与吸烟的时间及量正相关,糖尿病,等危症2/3死于心脑血管并发症多支病变、弥漫性狭窄无痛性心梗甜蜜杀手,脂代谢紊乱,中国人冠心病死亡的最重要因素潜在杀手,高血压,中国人冠心病的最主要因素失控，风险2倍，50%死于冠心病血压水平动脉硬化程度冠心病危险性无声杀手,冠心病分型,WHO原发性心脏骤停心绞痛型心肌梗死型缺血性心脏病心力衰竭心律失常型,我国无症状型（隐匿型）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型,诊断学,病史既往史体格检查实验室与辅助检查,胸痛,及早识别高危胸痛不漏诊不误诊,常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心肌心包炎高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层肺栓塞、张力性气胸,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、焦虑症、抑郁症等,判断狭窄？,动态心电图平板运动试验核素扫描冠脉造影冠脉CTA易损斑块：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI,心电图,所有的ST改变都是冠心病吗？演变动态复查,平板运动试验,不可判读的ECG,ECG基线影响ST段判读LBBB心室起搏左室肥厚使用洋地黄电解质紊乱、电解质紊乱早期复极综合征,运动试验阳性,目标心率：(220-年龄)，次极量为85%出现典型心绞痛严重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)ST段压低0.1mV，持续2分钟,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段对CAD的预测，特异性70，敏感性90女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,运动心电图,运动前运动中运动后,冠脉造影VS冠脉CTA,冠脉CTA,阴性预测值95%，但狭窄率的精确诊断不佳（假阳性或高估病变的比率），特别是钙化病变。PCI术后：大部分金属支架内的再狭窄在CT上评估受限。胸痛TripleRuleOut扫描（ACS、肺栓塞、主动脉夹层）,核素心肌显像,判断心肌受损？,心肌酶学肌酸激酶、肌酸激酶同工酶肌钙蛋白、肌红蛋白,肌钙蛋白,在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在36小时，敏感性50%在1016小时，敏感性基本上为100%持续约710天注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者假阳性率为3-13%,炎症指标,hs-CRP：一种炎性标志物，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。髓过氧化酶：提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。缺血修饰白蛋白：在缺血/再灌注发生时早期诊断率高、敏感性高、阴性预测价值高,稳定型缺血心脏病稳定型心绞痛,稳定？,其一是指病情稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓解方式均相当固定；其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素。,诊断危险评估静息影像评估心脏结构与功能负荷影像学和CTA评估冠脉造影治疗和随访,高危,不能用非冠脉疾病解释的LVEF10%运动平板：ST压低2mm，ST抬高，VT/VF冠脉钙化积分400AuCTA提示多支病变70%狭窄，或左主干50%狭窄,治疗,危险因素控制改善预后缓解症状冠脉血运重建,危险因素控制,饮食调整脂肪酸总热量7%，反式脂肪酸总热量1%，胆固醇200mg/d多吃新鲜水果、全谷、蔬菜减少钠摄入多方式控制体重BMI：18.524.9kg/m2腰围：男性102cm，女性88cm基础体重下降510%有氧运动、心脏康复计划避免应激与抑郁空气清新,戒烟（6A）,询问吸烟情况（Ask）劝告戒烟（Advise）评估戒烟意愿（Assess）帮助提供戒烟方案（Assist）安排戒烟随访（Arrange）避免被动吸烟（Avoid）,控制三高,无禁忌者中高剂量的他汀治疗糖尿病患者HbA1C120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）,ClassIIa1.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）,（二）抗血小板治疗,抗血小板治疗,入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期口服（证据级别：A）在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷量+维持量的：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C）,中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下PCI前：氯吡格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物（证据级别B）PCI时：如果术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或普拉格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）,保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B）,计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用：a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B）b.造影结果提示需要PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B）c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B）P2Y12受体拮抗剂的使用时间a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mgbid至少维持12个月b.如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益，应该考虑尽早停药（证据级别C),症状出现，ACS诊断,危险分层（TIMI、GRACE评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性血运重建治疗(PCI/CABG),血运重建基于危险评估,分层治疗,血运重建基于危险评估,分层治疗,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI或CABG,早期治疗策略的选择,介入治疗,难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（证据级别B）原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽早行介入治疗（证据级别A）相对稳定的高危患者，建议入院后12-24小时内尽早行介入治疗（证据级别B）原本稳定的患者出现临床事件，如肌钙蛋白升高，如仍选择保守治疗（证据级别B），保守治疗应该由经验丰富的医师或患者的意愿来决定（证据级别C）,ClassI糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者相同（证据级别A）ClassIIa在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择内乳动脉的CABG优于PCI治疗（证据级别B）单支病变或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI治疗（证据级别B）住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖180mg/dl，同时避免发生低血糖（证据级别B）,糖尿病患者的治疗指南,ClassI评估患者的肌酐清除率，根据药代动力学调整经肾脏清除药物的剂量（证据级别B）心导管检查的患者，应该给予足够的水化以清除对比剂的影响（证据级别B）根据肌酐清除率能估算对比剂的总量，从而降低对比剂肾病的发生（证据级别B）ClassIIa轻中度肾功能不全患者（CKD2/3期）可采用介入性检查（证据级别B），DKD4/5期患者的介入性检查，没有足够证据资料显示其获益/风险情况,慢性肾脏病患者治疗指南,ACS常见并发症处理,心力衰竭,泵衰竭(pumpfailure),AMI最常见的并发症、住院期间死亡的主要原因临床上常见的多为左室衰竭，右室梗死时也可出现右心室衰竭的表现急性期左心室功能障碍的间接证据有两肺底啰音、出现第三心音和窦性心动过速,预测高危患者,高龄既往有陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病等病史前壁或多部位(前壁+下壁或下壁+正后壁等两个或两个以上部位)AMI并发肺部感染心电图上可见新发生的完全性右束支传导阻滞CRP、WBC炎症指标升高BNP水平（NT-proBNP）,左心功能不全,轻度肺淤血每搏量（SV）和心排血量（CO）下降、左室充盈压升高肺水肿血压下降、严重组织低灌注心源性休克,急性心衰肺水肿,临床表现:程度不等的呼吸困难是急性左心力衰竭最常见的症状。端坐呼吸是急性左心力衰竭肺水肿时典型症状。咳嗽、咳痰，泡沫样、粉红色泡沫痰、咯血。,药物治疗,利尿：呋塞米、托拉塞米（更好的生物利用度和抗醛固酮活性）、布美他尼硝酸甘油（SBP10%15%，90mmHg为宜）肺水肿合并高血压：静脉滴注硝普钠尽早开始口服血管紧张素转换酶抑制剂，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量不主张在24h内给予洋地黄制剂,非药物治疗,挽救性PCI（风险VS.获益）BiPAP（双水平气道内正压，IPAP+EPAP）机械通气,右心功能不全,血压低，肺部啰音和呼吸困难可不明显避免应用利尿剂和硝酸酯类药物增加容量负荷：生理盐水如增加血容量仍不能改善心排血量，多巴胺静脉滴注高度或完全性房室传导阻滞，临时起搏器,心源性休克,诊断标准收缩压90mmHg/血压较基数下降80mmHg，持续30分钟躁动、神志淡漠、四肢冰凉、发绀出汗尿量20ml/h排除由疼痛、心律失常、低血容量或右室梗塞所致低血压,心源性休克,常规药物治疗下的病死率高达8090%50%在休克开始10小时内死亡在升压药物基础上应用扩血管药物，对严重患者的病死率影响不大IABP（主动脉内球囊反搏）在IABP支持下行IRA血管重建CCU综合救治（费用、风险、获益）,心律失常,心房颤动,常发生于急性心梗后的24小时之内发生率10%-16%发生率随年龄增长而增加（59岁，4.2%；70岁，16%）接受溶栓治疗后发生率下降,易患因素,大面积心肌梗死前壁心肌梗死并发心功能衰竭复杂室性心律失常进行性房室传导阻滞,电解质紊乱心房梗死窦房结动脉受累的下壁心梗低氧血症心包炎,AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生注意抗凝、出血,房颤的治疗建议,严重血流动力学障碍：同步直流电复律（双相波100J，单相波200J）-受体阻滞剂：无左心功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者（达到心室率控制；或SBP100mmHg；或HR50bmp）。抗凝：低分子肝素合并心衰、低血压：胺碘酮注意电解质,非持续性：持续时间30秒和/或引起需要立即处理的血液动力学障碍以短阵（5次）单形或多形非持续性室速多见绝大多数发生于心梗后的48小时内,室性心动过速,室颤,原发性：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。远期预后与未发生者相同。继发性：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。绝大多数发生在心梗后的48小时之内,抢救,室颤、无脉性室性心动过速尽早进行规范高质量的的心肺复苏（CPR）。尽早电复律。予最大能量（双相波200J，单相波360J）。CPR和电复律是首要任务，第二位才是用药。实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。心脏骤停为TdP（尖端扭转型室速）所致时，可静注硫酸镁。,心律失常风暴,24h内心律失常发作三次（室性心律失常风暴如室速或室颤）心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等)高交感活性(交感风暴)STEMIVT/VF发生率10，NSTEMIVT/VF发生率2，电风暴发生在AMI48h内20%的AMI患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。,多形性室速,胺碘酮,150mgiv.快速胺碘酮负荷静脉应用一般为34天，病情稳定后逐渐减量同时开始口服200mgtid，一周后bid，再一周后qd充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异负荷量7-10g最好使用中心静脉（静脉炎），使用葡萄糖配伍。注意甲状腺功能、肝功能、肺纤维化（胸片）,受体阻滞剂（美托洛尔等）胺碘酮无效或不适用时才考虑利多卡因。对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏，在发作时进行Brust刺激终止VT。镇静，抗焦虑，必要时行冬眠疗法。纠正低钾、低血镁血钾应维持在4.5mmol/L血镁即使正常者，补镁也能获得好反应（硫酸镁）,电风暴远期治疗,ICD植入者降低VT/VF复发风险40从38降为21无论ICD植入或未植入者，多数采用阻滞剂与胺碘酮联合治疗冠脉血运重建射频消融治疗胸交感N切除、室壁瘤切除不推荐使用Ic类抗心律失常药,加速性室性自主心律,心室率大多为6080次/分,很少超过100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无器质性心脏病因。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,缓慢心律失常/传导阻滞,窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明,阿托品,有症状的窦性心动过缓（HR70岁,优势比5.0）女性（优势比3.6）劳累高血压或梗死期间高血压前壁和广泛前壁AMI、侧支循环差