第三十一章-子宫肌瘤.ppt

病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,子宫肌瘤,(Myomaofuterus),子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁50岁之间的妇女（70%80%），20岁以下少见。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。,典型病例1.XX47岁，月经周期缩短、月经血多二年，近半年每次月经期流血不止，均用止血药止血，此次因大流血11天、头迷、乏力、止血药不能止血而来我院就诊，诊断为子宫多发肌瘤继发重度贫血而收入院，Hb62.XX27岁，婚后二年未孕，月经周期正常，但经期7-10天，经量较多，因不孕就诊发现为子宫多发肌瘤。3.XX42岁，体检发现子宫肌瘤二天，子宫亚新生儿头大小，月经无改变，劳累后腰骶部酸痛、有尿频症状。4.XX36岁，突然下腹痛1.5小时，疼痛为持续性、逐渐加重，内诊发现子宫右前方鹅卵大小实质肿物，表面光滑、触痛+，B超见右附件区实质肿物。5.XX32岁，月经血多2-3年，近2-3个月阴道分泌物多、伴有异味，就诊发现阴道有亚鸡卵大肿物，表面污秽，有蒂通过宫颈管，2-3个月前阵发性腹痛约7-8小时。,问题1.子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？是怎样引起？2.子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什么？疼痛的特点？3.这些病人分别采用什么样的治疗方案为易？,病因,确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关,1.多发生在生育年龄妇女2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速3.抗雌激素治疗有效4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织,病理,巨检（大体观）子宫肌瘤为实性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。,继发性变,肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见四种：1.玻璃样变（hyalinedegeneration）2.囊性变（Cysticdegeneration）3.肉瘤变（SarcomatousChanges)发生率约0.5左右。4.红色变（Reddegeneration）多见妊娠晚期或产褥期。发生机制尚不明确，可能是由于瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红蛋白侵人肌瘤，切面呈肉红色，似半生熟的牛肉。镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。,镜下所见：主要由梭形平滑肌细胞组成。排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。,三.分类,按肌瘤所在部位分：1).子宫体部者称子宫体肌瘤约占962).子宫颈部者称子宫颈肌瘤约占2.2以上1)、2)同时存在约占1.8按生长方式分:1).肌壁间肌瘤约占6070%;2).浆膜下肌瘤约占20%;(阔韧带内肌瘤)3).粘膜下肌瘤约占1015.按数量多少分1).单发肌瘤2).多发性子宫肌瘤（2个以上肌瘤）,五.临床表现,子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。,1.肌瘤的主要症状有以下几方面,1).月经改变子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下较少，北京统计数字子宫出血分别为100、74、36。出血原因：a).壁间肌瘤可困子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多。,b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。,2).腹部肿块3).白带增多壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。,4).压迫症状肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。5).疼痛不是一般肌瘤常见症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性，或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。,6).不孕发生率大约百分之25%40%，亦属常见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。7).继发贫血长期月经过多，可造成继发性贫血。贫血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成。,2.体征,体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。肌瘤较大，子宫增大超过妊娠34个月子宫大小时，可在腹部扪及。妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。,六.诊断及鉴别诊断,子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和体征。诊断多无困难，但对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断困难。可借助如下检查：,1).B超：它可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区，并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠。2).探宫腔及诊断性刮宫：3).宫腔镜检查：可在直视下观察宫腔内情况，而且可摘除粘膜下肌瘤。4).腹腔镜检查：可在直视下正确诊断妇科疾病。能清楚的辨认子宫肌瘤，即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤，也可同时行输卵管通液了解通畅情况。,通过上述检查除外下列疾病,1.妊娠子宫停经史，早孕反应，随着停经月份增加子宫大、软、光，肌瘤无停经史，子宫大、硬、形不整，可借助血、尿H.C.G.及B超检查。2.卵巢肿瘤一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于B超及腹腔镜可确诊。,3.子宫腺肌病及腺肌瘤患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等跑象。但异位症有继发性痛经，进行性加重之特征，子宫很少超过23个月妊娠大小，可借助于B超加以鉴别。4.炎性肿物：病人可有月经过多史，检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌瘤相区别。B超加以鉴别，抗炎后有效。,5.子宫畸形双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤，畸形自幼即有，无月经改变，B超或腹腔镜鉴别。6.子宫体癌和子宫颈癌子宫口或脱出于阴道内的有蒂子宫肌瘤尤其是伴感染者需与菜花型子宫颈癌相区别。活检鉴别。子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则流血，如发生于绝经前后的妇女应予子宫内膜癌相鉴别，宫腔镜或B超鉴别。,七.治疗,治疗原则必须根据1)肌瘤大小及部位；2).有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).诊断是否明确；5).最近发展情况及并发症。,非手术治疗1).保守治疗（随访观察)患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每36个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。2).药物治疗凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。,雄激素：以对抗雌激素的作用1).使内膜不再继续生长，减少充血，因而减少经量。2).较长期应用可以抑制垂体，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程。3).较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至萎缩。,常用药二种：甲基睾丸素片每日12次，每次510毫克；丙酸睾丸酮肌注射液23次/每周，每次25毫克。无论肌注或口服每月剂量均不宜超过250毫克，以免引起男性化。,抗雌激素制剂：三苯氧胺可治疗月经明显增多，10毫克每日2次，连服36个月，副反应出现更年期综合症状。.促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物：他可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，连用36个月，药费昂贵。,手术治疗最常用的治疗手段。其适应征为1).有明显的症状，2).肌瘤超过三个月大小。3).肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。5).宫颈肌瘤。6).肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。7).青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核除术。8).诊断不明确，有卵巢瘤可能者。,手术方式,(一)腹式手术肌瘤核除术:适用35岁以下未婚或已婚未肓,保留生育功能.子宫次全切除术-不需保留生育功能,宫颈无病变者子宫全切除术-宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者.,(二)阴式手术:.肌瘤切除术粘膜下肌瘤脱入阴道内,保留生育功能者.2.子宫全切除术:要求技术熟练,优点术后恢复快,可修补阴道,子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小.,注意事项1.无论以何种术式切除子宫肌瘤，术前必须仔细查宫颈。.2.子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。.3.较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。,子宫肌瘤合并妊娠,肌瘤合并妊娠临床并不少见，具发病率在0.3%2.6%。相互之间是否产生影响主要决定于肌瘤大小、位置、类型和并发症等因素。一、妊娠对子宫肌瘤的影响：妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大，故肌瘤常随子宫增大，尤其在妊娠四个月以前更为显著。由于肌瘤在妊娠期间增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色样便为多见，约占40%。患者有发热、腹痛、白细胞升高等急腹症状，需住院治疗。,二、子宫肌瘤对妊娠和分娩影响：肌瘤对妊娠各期、分娩和产褥造成一系列不利影响。妊娠早期，肌瘤存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产率是非肌瘤孕妇的23倍。大的肌壁间肌瘤和粘腹下肌瘤可妨碍胎儿在子宫内活动而造成胎位不正，使横位、臀位的发生率增加，分娩时造成难产。因此，手术产率也增加（45，未合并肌瘤24，80年北京资料）。分娩后肌瘤影响子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不佳，导致感染。因此子宫肌瘤合并妊娠时，在产科学上是一重要问题。,三、妊娠合并子宫肌瘤的处理:根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而决定.1).妊娠早期:如干预易导致流产,故可等待.如大肌瘤,估计继续妊娠并发症机会多,患者要求终止妊娠,可先人流而后再择期行肌瘤核除术,也可同时行肌瘤核除术、人流术2).妊娠中