康复医学科病历书写规范

康复病历书写规范与质量控制，李刚，临沂县人民医院康复医学科，概念，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对相关信息进行汇总、分析和组织形成医疗活动记录的行为。病案、档案的重要性：记录患者住院期间的医疗活动及其病情的变化；管理：便于评估和评价。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范病案和粗化：将康复科作为一个专业学科进行规范；细化：根据不同专业群体的特点进行标准化；-神经损伤：脑损伤(中风、脑损伤)；脊髓损伤。-骨骼和关节损伤：颈部、肩部、腰痛和腿痛；骨折(脊柱、肢体)。-老年/慢性病：涉及多个系统。儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。临床医学的困难：成熟；每个系统都有自己的标准要求。康复医学：相对于专业组设置主要科目；它涵盖范围广泛，具有普遍性。标准化？康复医学是一门新兴的综合性学科。到目前为止，病历书写尚未形成独立统一的格式，所以临床病历普遍用于书写。但是，由于康复医学有其自身的特点和要求，其病历书写应充分体现康复医学的特点。入院记录由管床医生书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；它应该简明扼要，强调关键点。主诉：指患者就诊的最重要原因，包括主要功能障碍的原因、表现和持续时间，可与主要诊断相关联。如果有一个以上的功能障碍，它是按发生的顺序和每个功能障碍的持续时间列出的。不要超过20个单词。当前病史：指患者功能障碍的发生、发展、诊断和治疗(按时间顺序书写),并要求主诉。内容包括：发病情况：记录发病时间、部位、发病先后顺序、前驱症状、可能原因和诱因。主要症状及其发展变化：按照发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素以及演变和发展。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相关性。自疾病发作以来的诊断和治疗过程及结果：记录从疾病发作到入院期间在医院内外接受检查和治疗的患者的详细过程和效果。将()添加到患者提供的药物、诊断和手术的名称中，以显示康复治疗的过程和结果。发病后的一般情况：发病后患者的精神状态、睡眠、食欲、体重等情况。疾病发作后的日常生活活动包括进食、穿衣、梳洗、洗澡、排便控制、如厕、转移、行走、爬楼梯等。以及其他与疾病密切相关的疾病；其他与该疾病无关但需要治疗的疾病可在当前病史后的另一部分记录。如果有两种以上不相关的未愈疾病，可以分段描述或全面记录。既往病史：记录患者过去与疾病无关的主要阳性病史和与疾病有关的阴性病史。包括：既往一般健康状况、病史和传染病史；疫苗接种史；手术、创伤和输血史；药物过敏史等。个人历史：包括出生地、居住地、在重要疫区的居住经历、生活习惯、个人生活的重大变化等。(如果患者是脑瘫儿童，则体检：以系统、有序的方式记录体温、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压、血压。皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部(胸部、肺、心脏、血管)；腹部(肝、脾、肿块等)；脊柱和四肢；神经系统；肛门和外生殖器。专业：应根据专业需要记录与疾病直接相关的阳性和阴性症状以及与疾病间接相关的阳性症状。包括：高级大脑功能(思维、精神、语言、认知、情感，包括量表分数)；运动和感觉功能；肌肉力量和肌肉张力；神经反射；平衡能力和行走能力；日常生活能力；没有必要重复专门检查和一般体检的内容。在入院前对主要检查和与该疾病相关的结果进行辅助检查。检查结果应按分类按时间顺序记录。应注明检查医院的名称、检查日期和报告的序号或切片号。初步诊断：病因和病理诊断、主要功能障碍、次要功能障碍、主要并发症、主要并发症、医生签名：例如：1。脑梗死(左侧基底节，恢复期)，右侧肢体偏瘫混合失语，2。高血压(3级极高风险)、康复部各专业病历书写标准、康复部各专业病历书写基本要求应符合康复部病历书写要求；然而，还有其他要点需要强调。中风康复的主诉：陈述病人就诊时最突出的功能障碍及其发生时间，这可以与主要诊断相关联。例如，左肢体的运动受限超过六个月。言语障碍的左肢体运动受限超过六个月。在超过六个月的时间里，左肢体的运动受到言语和吞咽困难的限制。当前病史：描述残疾的原因、过程、演变、治疗过程和当前症状。包括：身体损伤的部位和功能障碍的部位和时间；昏迷和持续时间、失禁和恢复、气管切开术和拔管、进食和饮水期间的呛咳、肢体抽搐和疼痛、患者的感觉和知觉、既往中风史和随后的功能障碍；功能障碍的内容、性质和程度；在过去的诊断和治疗中，您是否接受过任何康复治疗？既往病史和治疗与该病的发生密切相关。既往病史和治疗与疾病的发生密切相关，既往病史：重点记录可能与疾病的发生有关的病史(例如，多动脉炎应描述是否有任何自身免疫性疾病史)；与该疾病无关但仍在接受治疗的其他疾病的病史；为了减少对残疾和功能恢复训练的需求，应评估患者重要系统的能力，尤其是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。个人病史和家族史：与一般临床病历相同，重点描述可能与该疾病发病密切相关的危险因素。例如，中风：个人历史中的吸烟和饮酒史；脑寄生虫病：个人接触狗和猪的历史，以及生食的历史。家族遗传病史，体检名，一般检查T、P、R、BP；发展、营养、意识、精神、病房入口、姿势和合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头部、毛发；颈部、气管、甲状腺、颈静脉；心脏、肺、腹部；脊柱和四肢；肛门和外生殖器。身体检查高级脑功能的专家检查：意识(昏迷患者的格拉斯哥昏迷量表，老年患者的MMSE量表)，精神和合作；演讲(自发演讲、听力理解、视觉理解、复述、命名；施工声音)；认知(时间取向、地点取向、注意力、记忆、计算)；脑神经：眼球运动、瞳孔、视野、单侧忽略；舌面瘫痪；腭弓运动，吞咽反射，一般运动乐趣伯格平衡量表；行走能力、日常生活能力：日常生活能力评分、实验室及仪器检查、头颅影像检查、入院病因诊断(脑梗塞；脑出血)功能障碍1(X侧偏瘫)功能障碍2(失语症；构音障碍)功能障碍3(血管性认知障碍)功能障碍4(卒中后抑郁)并发症(肩关节脱位；肩手综合征)并发症，脑外伤康复需要记录在目前的病史中：受伤的原因和时间，头部的重点；是否有头痛、呕吐和意识状态；是否有抽搐、失禁和面部出血；伤后治疗、气管切开和拔管、饮食时呛咳；损伤后是否有癫痫发作感觉、认知等系统损伤。在专家检查中，记录高级脑功能、头部外观、脑神经功能、瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌肉力量、肌肉张力、感觉、腱反射和阵挛、病理体征、活动和参与功能。脊髓损伤康复入院记录的主要投诉：可以指出患者就诊时最突出的功能障碍表现及其发生时间，这可以与主要诊断相关联。例如，两个下肢的运动被限制超过六个月。肢体运动受限伴便秘6个月以上。当前病史：受伤原因、身体暴力的位置和方向；对于从高处坠落的人员，应记录其身高、髋关节着地、骨盆骨折和肢体功能障碍、诊断和治疗以及其他系统损伤和治疗。脊髓炎发病前应说明是否有感染、接种等诱因，发病过程和临床诊疗过程；排尿和排便情况(包括尿潴留或尿失禁、膀胱充盈期间排尿、是否能自行建立排便或排尿反射、每次排尿量、残余尿量以及在何种情况下会发生漏尿)；排尿是否需要帮助，排便频率)，呼吸状况和自主神经功能障碍。功能障碍对患者日常生活和社会生活的影响(正常情况下应注意患者的能力)；在过去的诊断和治疗中，您是否接受过任何康复治疗？既往病史与此发生密切相关，如脊柱结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。既往病史：关注可能与疾病发作相关的病史；与该疾病无关但仍在接受治疗的其他疾病的病史；个人病史和家族史：与一般医疗记录相同，主要描述可能与疾病发作密切相关的危险因素。体检一般检查T、P、R、BP；发展、营养、意识、精神、病房入口、姿势和合作；皮肤粘膜(压疮)、浅表淋巴结、头部和毛发；脑神经(眼球运动，瞳孔；舌头和脸；高颈脊髓损伤患者应描述唇色)；颈部、气管、甲状腺、颈静脉；心脏、肺和腹部(有或没有粪便)；肢体畸形和肿胀(也可在专门检查中描述)；肛门和外生殖器是否变形。体格检查脊柱专门检查：有无畸形、发红和触痛；球肛门反射(肛门反射)；骶骨感觉和运动；肢体运动功能(运动平面、运动评分)、腹胸呼吸运动；3个月以上的脊髓损伤患者需要腰部、腹部和下肢主要肌肉的肌力。亚洲评分肢体感觉功能(感觉平面，感觉评分)；被动关节活动范围：肌腱挛缩肌肉张力(损伤平面以下，双侧)双侧肌腱反射，阵挛；病理体征：霍夫曼、巴宾斯基、查多克、奥本海默、戈登；日常生活能力评估(改进的巴特指数)；膀胱容量测定、康复科各专业病历书写标准、实验室和仪器检查、脊髓影像检查、入院诊断病因(脊髓损伤(损伤平面、损伤程度)、功能障碍1(神经源性膀胱)、功能障碍2(神经源性直肠)、功能障碍3(自主反射)、并发症1(压疮)、并发症2(异位骨化)并发症3骨关节病应描述疾病的诱发因素、时间和进展，并详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、虚弱、发热和功能障碍的特征、演变过程、治疗过程和效果。疼痛应注意：发病；部位(局部疼痛、放射痛和迁移痛)；性质(胀痛、疼痛、跳跃痛等)。)；时间(持续或间歇性发作等。)；程度(比以前轻、重、轻或重)；特征及相关因素(早上起床、活动后好转、晚上或白天体重增加、咳嗽和打喷嚏加重、有时加重、有时减轻，可完全缓解或出现渐进性加重等)。)。记录伴随症状之间、伴随症状与主要症状之间的相关性以及必要的鉴别诊断数据。专科检查：首先，病人“自我检查”(指出痛点或异常部位等。)，然后医生检查。检查：观察患者的姿势、畸形、步态和运动、患部肿胀、皮肤颜色、创面、窦道和疤痕等。触诊：骨骼、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常。(如畸形、肿块、绞窄、浮动髌骨征、韧带断裂、空虚等。)；触痛的部位、程度、范围、深度和放射痛等。患部皮肤温度和动脉搏动。动态诊断：检查静态和动态肌肉收缩，主动和被动关节活动。测量：测量四肢的长度和周长、关节活动范围、肌肉力量、感觉障碍区等。测量对侧肢体的对称部分并分别记录。儿童恢复并抱怨目前的病史：病史的收集应侧重于追溯与脑瘫有关的原因。目前，人们普遍认为低出生体重、先天畸形、脑缺氧和缺血以及核黄疸(胆红素脑病)是脑瘫的四大病因。因此，病史的收集应侧重于孕产妇妊娠和围产期情况、孕产妇病史、用药史、辐射暴露等。既往病史：与当前疾病相同或相似的疾病、急性传染病、药物和其他过敏史、外伤、手术史和个人病史应侧重于以下四个方面来描述出生史：产次、产次、妊娠、分娩方式(正常或难产)、分娩方式和地点、出生时体重、出生时喂养史：喂养方式(母乳喂养、人工喂养、混合喂养)生长发育史：体格发育(何时可以站立、独自坐着、独自行走、 你什么时候长了第一颗牙，身高和体重增加了)，智力发展(当你能笑，能认出人，能说单词和短名字，如果你已经进了学校，你应该问一下你的学业成绩和一般活动)，家族史：你是否有家族史或遗传病和传染病史； 父母的年龄、职业以及他们是否彼此关系密切；母亲的分娩和怀孕期间的健康；同胞健康状况(应询问死亡原因和死亡年龄)、专科检查、肌肉力量、肌肉张力、关节运动反射范围和病理体征(神经系统评估表)活动能力：日常生活能力评估量表、脑瘫儿童粗大运动功能测试(CMFM)儿童感觉统合能力发展评估量表、以内脏疾病引起的主要功能障碍为主要疾病描述的内脏疾病康复，针对主要功能障碍的原因、时间、疾病演变、治疗和效果，详见临床专科病历书写要求。第一个疗程记录的要求包括病例特征、建议诊断的讨论(诊断基础和鉴别诊断)、诊断和治疗计划等。病例特征：通过对病史、体检和辅助检查的综合分析、归纳和整理，写出本病例的特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。讨论拟诊(诊断依据和鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；为那些诊断不明确的人写一份鉴别诊断并进行分析。下一个诊断8小时内完成，入院诊断后增加项目：诊断依据：患者一般情况(性别、年龄、必要时职业)主诉：主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状体格检查：用一般语言描述，如肌肉力量下降、肌肉张力增加或左右肢体运动神经元损伤，不要详细描述系列实验室和仪器检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。疾病分析：如果诊断不明确，需要提出诊断分析并列出两种以上疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断：应列出1-2种与该病鉴别的疾病，并描述该病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。鉴别诊断、康复目标：在患者入院时咨询患者意见后制定，注意可行性并能在规定的住院时间内达到；我们必须有日常生活目标。必须有量化指标。康复计划：根据康复问题(功能障碍)制定，防止并发症和继发性残疾。入院第二天，主治医师进行了次查房：主要记录了对诊断、康复问题、康复目标和康复计划的意见。入院第三天，(副)主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标和康复计