皮下血肿课件

皮下血肿,1,血液透析患者内瘘皮下血肿的原因和护理,肾内科,皮下血肿,2,教学目标,皮下血肿,3,病史汇报,患者，男性，51岁，住院号201210906。患者于2月前无明显诱因下出现颜面部浮肿，晨起较重，不伴有光过敏口腔溃疡，也无颜面部皮疹，无双下肢皮肤紫癜，否认多饮多食多尿及体重减轻，当时未予重视，也未查尿常规及肾功能。半月前患者出现纳差伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。外院查生化提示血肌酐634.8umol/L，尿素氮25.6mmol/L，血常规提示血红蛋白75g/L，为求进一步诊治于2012年4月16日收住我科。,皮下血肿,4,病史汇报,2012年4月17日查血肌酐上升达1017umol/L，血钾为6.1mmol/L，二氧化碳结合力15.4mmol/L，诊断为慢性肾脏病5期，高钾血症，酸中毒，于2012年4月17日下午急诊在局麻下行右颈内静脉置管术，术中顺利，无不适反应，即行血液透析治疗透析过程顺利，置管处干燥无渗血，局部无肿胀。患者医嘱于常规血液透析3次/周，于2012年4月25日在局麻下行左前臂内瘘成形术，术中顺利，术后吻合口无活动性出血，局部可闻及内瘘杂音及震颤。5月27日第一次行内瘘穿刺术，下机内瘘按压20分钟后出现内瘘皮下血肿。立即给予冰袋湿敷。,皮下血肿,5,专科情况,患者入院时查T:36.4，P：82次/分，R:18次/分，BP：156/104mmHg。双肺呼吸音清，HR：82次/分，率齐无杂音。腹平软，无压痛。颜面部浮肿。双下肢无浮肿。,皮下血肿,6,辅助检查,12.4.16急诊肾功能电解质:肌酐883umom/L血钾5.5mmol/L12.4.17血生化:尿素氮32.05mmol/L肌酐66666661017.3umom/L血钾6.1mmol/L二氧化碳结合力15.4mmol/L白蛋白32.2g/L血磷1.94mmol/L血常规：Hb74g/L尿常规：尿蛋白3+,皮下血肿,7,辅助检查,12.4.17透析后急诊血生化：肌酐469umom/L血钾3.8mmol/L,皮下血肿,8,动静脉内瘘（AVF）,动静脉内瘘（AVF）通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,术后该静脉逐渐扩张,肥厚(静脉动脉化)可以穿刺,得到足够的血流量,成为永久性的血管通路.,皮下血肿,9,关于新内瘘的使用,1.内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟。2.内瘘成熟至少需要4周。3.最好等待8-12周后再开始穿刺，4.至少应在周方可使用。过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短,皮下血肿,10,穿刺前,穿刺中,穿刺后,皮下血肿,11,视诊：血管情况、穿刺处有无红、肿、破溃、渗血、皮下淤血触诊：血管走向、内瘘震颤、穿刺处有无肿块、硬结听诊：内瘘杂音强弱,穿刺前,皮下血肿,12,穿刺时,通常新的瘘管管壁薄而脆，最初几次穿刺很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺，因此最好由经验丰富的护士操作。穿刺时应谨慎，仔细摸清血管走行的方向据吻合口较远处进针，应尽量做到一次成功。切忌盲目进针。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开止血带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。,皮下血肿,13,内瘘的穿刺,穿刺部位要选择血管暴露充分有利于穿刺的部位，穿刺时避免扎止血带时间过长，以免造成血管压力过大，脆性增加。动脉穿刺点距吻合口两公分以上，静脉穿刺点应距动脉穿刺点至少6公分以上，以减少再循环，切忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲处进针。穿刺针方向：静脉穿刺针方向始终顺血流方向，动脉穿刺方向可以顺血流方向也可以逆血流方向。对于血管滑动明显的病人，用左手拇指拉下穿刺点皮肤，示指指向血管左侧，防止血管左移，以固定血管，便于穿刺。,皮下血肿,14,正确的止血方法,透析结束后采用压迫止血法,撕去敷贴，用示指、中指指腹分别压迫穿刺点的上、下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉血回流,加快止血。加压止血力度要适宜,以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜,时间1520min。,皮下血肿,15,皮下血肿,16,原因,穿刺技术不熟练至穿刺出血：内瘘过早使用，未发育成熟，过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤导致血肿发生；穿刺方法不当，穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉，出现沿穿刺针周围小量渗血且多发于皮下脂肪较少，且反复穿刺同一针眼的患者2；穿刺失败，由于穿刺技术不良，多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂，引起皮下血肿。,皮下血肿,17,透析结束后压迫止血不当：透析治疗结束后压迫止血位置不准确，只压到表皮穿刺点，内瘘穿刺点压迫不到位，导致渗血。患者自身原因：血管压力过大，患者内瘘血管张力大，穿刺部位距吻合口较近，吻合口处压力过大、血压过高，或者静脉止血压力过大，或者先松开静脉止血带，导致吻合口周围压力升高，至血管穿刺点闭合困难，有1例因距吻合口较近穿刺失败，血管内压力大，瞬间形成前臂皮下血肿。,皮下血肿,18,其他原因,透析结束后患者活动过度，不慎将止血球移动位置，拔针后压迫时间不足就用力活动瘘侧肢体，造成止血球错位而渗血。患者不配合、烦躁，穿刺或透析过程中活动，不慎致使穿刺针刺破血管所致。抗凝剂量大，凝血时间延长，导致血液凝固困难者易形成皮下血肿,皮下血肿,19,皮下血肿的护理对策原则上应充分止血后将出血向四周分散，冷敷局部，最重要的是不要使血管内形成凝血块。,皮下血肿,20,皮下血肿的护理：皮下血肿在24小时内禁止热敷，用冷敷，冷敷后给予浸有50%硫酸镁无菌纱布局部湿敷，可在24小时后用喜疗妥膏外涂并轻轻按摩，加速皮下血肿的吸收，以促进血管软化，每日23次，有血肿的内瘘应暂停使用，以免穿刺后损伤加重。,皮下血肿,21,具体方法如下：(1）冷敷：24小时内冷敷血肿周围处，一次不可超过2030分钟，可以减少渗血，减轻肿痛。(2）热敷：24小时后改为热敷，可减轻患者疼痛加快皮下血肿的吸收，水温5060度，每日34次，每次3060分钟，防止烫伤，可用鲜马铃薯切片外敷血肿部位，利用马铃薯的清热消毒、消肿散瘀、解痉消炎之功效，可防止血管通路并发栓塞和感染。还可配合理疗，加快皮下血肿的吸收，有血肿的瘘侧肢体减少活动，以免加重损伤。,皮下血肿,22,小结,引起内瘘皮下血肿主要原因有医护人员及患者自身的原因，根据患者血管条件进行穿刺拔针及合理按压，可避免皮下血肿的发生。发生皮下