肝癌的放射治疗.ppt

肝癌放射治疗,陈庆森,肝脏及其肿瘤的血液供应,五莲县人民医院放疗中心,肝癌的治疗策略优化,分析(评估）患者的一般状况，PS评分，器官状况其他：患者的意愿，费用战略（目标）治愈肝癌延长生存（战略目标的再调）获得更好的生活质量战术（组织）手术治疗放、化疗治疗靶向治疗、介入治疗、微创治疗、支持治疗,五莲县人民医院放疗中心,肝癌历史回顾与研究现状,五莲县人民医院放疗中心,放疗在肝癌治疗中的作用,原发性肝癌系一种多原发起病，需MDTPHC放疗高度敏感且安全有效-肝脏可以再生，需要保留部分肝脏（部分肝勿照射）肝癌放疗联合介入治疗介入治疗失败肝癌的放疗小肝癌的放疗原发性肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移的放疗晚期肝癌的放疗原发性肝癌的“正常肝是肝硬化的肝”-全程护肝,五莲县人民医院放疗中心,肝癌放疗适应症,放疗适应症：不能手术切除,五莲县人民医院放疗中心,肝癌放疗适应症,放疗适应症：门脉癌栓,五莲县人民医院放疗中心,肝癌放疗适应症,放疗适应症：下腔静脉癌栓,五莲县人民医院放疗中心,肝癌放疗适应症,放疗适应症：淋巴结转移,五莲县人民医院放疗中心,肝癌放疗适应症,放疗适应症：肾上腺转移,五莲县人民医院放疗中心,肝癌放疗适应症,放疗适应症：骨转移,五莲县人民医院放疗中心,肝癌放疗适应症,放疗适应症：肝内胆管细胞癌,五莲县人民医院放疗中心,PHC放射生物学问题,肝细胞的放射敏感性正常肝脏是放射敏感器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾肝脏放射耐受性全肝放射耐受量为30Gy/3-44周1/3肝放射耐受量66Gy-72.6Gy/4-55周1/3-2/3肝的放射耐受量48Gy-52.8Gy/3-44周全肝照射40Gy时有75%的患者会出现肝功能不全,五莲县人民医院放疗中心,PHC放射生物学问题,肝癌细胞的放射敏感性：放疗高敏感肿瘤肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞相近，为60Gy/6周，即肝脏的放射耐受量低于肝癌组织的放疗根治量。肝癌背景（乙肝、丙肝、肝硬化）80%以上PHC合并肝硬化，肝脏耐受性明显降低肝脏耐受性与未受照射的“正常肝”组织体积呈正相关当受照“正常”肝组织体积小于肝脏体积的33%及占肝脏体积的34%-67%时，靶区剂量分别为66Gy-72.6Gy及48Gy-53.Gy是安全的。,五莲县人民医院放疗中心,PHC放射物理学问题,3D-CRT实现了对剂量分布的立体控制3D-DVH可观察到照射剂量与靶区及正常组织的关系进一步修正放疗计划，使得高剂量分布区与病变区形状在三维方向上高度一致，而病变区之外放射线剂量迅速跌落,五莲县人民医院放疗中心,PHC放射物理学基础,五莲县人民医院放疗中心,PHC放射物理学基础,五莲县人民医院放疗中心,靶区定位-中国专家共识（2016）,靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术，或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。CTV为GTV外加510mm。PTV应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。原发灶小且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5-50%。原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进行PVTT放疗。放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据。不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关。,五莲县人民医院放疗中心,放射治疗在肝癌治疗中的地位得到肯定,加拿大多伦多大学学者2006年在CANCER上发表的综述：肝癌放疗-从姑息到根治,五莲县人民医院放疗中心,PHC外照射放疗（EBRT）,任何位置的PHC都可以进行EBRT（SBRT,IMRT或3D-CRT）。SBRT是一项采用大剂量放疗的先进的EBRT技术。SBRT可替代消融/栓塞或消融/栓塞失败或存在禁忌症的病例。SBRT常用于1-3个肿瘤。有足够的健肝，SBRT可以用于体积更大或范围更广泛的病变。要求没有肝外病变，或肝外病变很小，能包在一个计划中。在剂量调整和严格的剂量限制后，对合并肝硬化的肝功能Child-PughB级者也可安全的放疗。,五莲县人民医院放疗中心,PHC外照射放疗（EBRT）,质子束治疗（PBT）特定情况下可作为合适的治疗选择。姑息性EBRT可控制和/或预防转移性HCC（如骨或脑）并发症的相关症状。临床上多支持三维适形放射治疗（3D-CRT）联合TACE治疗，疗效优于单独TACE或放疗，建议TACE和放疗的间隔时间不超过个月。放疗联合TACE时，何者为先目前认为不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响小于先行TACE者。,五莲县人民医院放疗中心,三维适形放射治疗（3D-CRT）,五莲县人民医院放疗中心,单纯3D-CRT,医科院肿瘤医院1000余名原发性肝癌精确放疗32例肿瘤直径5cm的原发性小肝癌患者，治疗后1年生存率100%，3年后1例死亡，死亡原因为脑出血；59例III期治疗后1、2、3年生存率分别为68%、41%和35%；139例期患者治疗后中位生存13个月，最长达25个月（48-63Gy/6-9F）,五莲县人民医院放疗中心,单纯3D-CRT,原发性小肝癌放疗,五莲县人民医院放疗中心,单纯3D-CRT,五莲县人民医院放疗中心,3D-CRT靶区的确定,横膈在上下（CC)方向动度确定：透视下确定范围,五莲县人民医院放疗中心,GTV在三维方向上的动度,3D-CRT靶区的确定,五莲县人民医院放疗中心,平静呼吸13例患者横膈CC方向运动幅度均12.2mm(6.2-19.9mm)GTV在三维方向上的动度平均上下方向（CC）11.7mm(6.8-18.9mm)前后方向（AP）3.0cm(1.2-4.5mm)左右方向（ML）3.7mm(0.9-6.1mm)自由呼吸肝脏受呼吸运动影响明显，主要表现在CC方向。,3D-CRT靶区的确定,五莲县人民医院放疗中心,3D-CRT靶区的确定,GTV:大体肿瘤CT表现:平扫主要呈低密度,往往不能清楚地显示病灶的大小,数目和分布情况增强扫描不可缺少,强化形式有“快进快出”的特点,以动脉期显示最佳,呈明显强化。介入治疗后肝癌中央缺血坏死,而肿瘤周边门脉供血区仍有肿瘤残留。PET或增强CT,MRI可以显示该区域。介入治疗后碘油沉积有助于靶区勾画。,五莲县人民医院放疗中心,3D-CRT靶区的确定,CT和MRI在勾画GTV中的作用原发肿瘤位置,大小,数目和周围血管关系有无癌栓和腹部淋巴结转移肝硬化,门脉高压及侧枝血管形成,腹水和脾肿大等测定肝脏体积和血液灌注状况,间接了解肝脏的功能等,五莲县人民医院放疗中心,3D-CRT靶区的确定,肝癌MRI和CT肿瘤表现的差异,五莲县人民医院放疗中心,3D-CRT靶区的确定,CTV的确定文献报道的范围:0.5-1.5cm,多数为1.0cm临床应用中可能根据治疗的目的,肿瘤的大小,位置和肝功能情况适当调整,五莲县人民医院放疗中心,3D-CRT靶区的确定,五莲县人民医院放疗中心,3D-CRT靶区的确定,PTV的确定系统误差:多为0.5cm器官上下移动:0.5-2.5cm,通常为1.0-1.5cm可由透视下肿瘤或膈肌活动确定,五莲县人民医院放疗中心,肝癌的放疗剂量,正常肝照射剂量肝体积(等剂量曲线)肿瘤照射剂量50%59.4Gy25-50%50%45-54Gy50-75%50%30.6-41.4Gy75%50%不治疗,注:肝体积指非肿瘤的肝体积,五莲县人民医院放疗中心,肝脏肿瘤放疗的剂量限制要求,肝：NTCP15%尽量减少全肝的放射量胃：最大剂量点60Gy2%的胃54Gy25%的胃50Gy尽量减少全胃的剂量十二指肠：最大剂量不超过68Gy33的十二直肠50GyCTV局部加量60GyGTVPTV的等效均匀剂量最大化最大剂量5cm；门静脉栓子距HCC距高2cm；栓子动脉期强化。,五莲县人民医院放疗中心,PVTT诊断方法,PET/CT：不常用于HCC伴PVTT的诊断可结合视觉及半定量分析栓子摄取18F-FDG的SUVmax，以反应栓子的代谢情况。不同研究显示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之间各不相同；但均显示癌栓较血栓的SUVmax大，差异均有统计学意义。门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无18F-FDG浓聚。,五莲县人民医院放疗中心,PVTT诊断方法,直接门脉造影,五莲县人民医院放疗中心,PVTT诊断方法,良恶性门静脉血栓鉴别要点,五莲县人民医院放疗中心,PVTT诊断方法,门静脉癌栓与血栓鉴别要点,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,路径选择,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,手术欧洲及美国将肝癌合并门静脉癌栓视为手术不适应证。在亚洲,，对部分合并门静脉受侵犯的肝癌患者，将手术切除视为一种潜在的治愈方法。研究结果显示：术后中位生存时间为8.9-33个月,合并手术的死亡率为0-5.9%，其生存率有明显改善。需指出的是，如癌栓仅悬浮于门静脉中,则癌栓可完全取出；如癌栓已黏附于门静脉壁，则癌细胞浸润到门静脉壁内的几率明显提高，因此手术时如不将此段静脉切除，则预后将极差。,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,介入治疗经肝动脉插管栓塞(TAE)或经动脉插管化疗加栓塞（TACE）是目前治疗不能切除肝癌非手术化疗中最普遍应用的方法以往认为合并门静脉癌栓的肝癌患者为TACE的禁忌症有关TACE与保守治疗组的疗效比较研究显示，TACE组患者的1年、2年生存率分别为30.9%、9.2%；而后者1年、2年生存率分别为3.8%和0%；两组的中位生存时间分别为7.1、4.1个月仍有许多问题有待解决,如:介入栓塞剂的选择、如何防止栓塞后侧支循环的影响、药物的合理选择、序贯治疗的合理搭配等,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,放疗：应用越来越受到重视,正在由姑息治疗方式向可治愈的方式进展外放射：三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、影像引导放射治疗(IGRT)等技术,可对肿靶区进行精准定位,增大靶区放疗剂量，减少周国正常组织照射剂量，目前在临床广为应用。目前临床常采用放疗联合介入治疗,有学者报道其可获得与手术相近或优于手术的治疗效果,因此已成为HCC伴PVTT患者的一项重要且有显著疗效的治疗方式。内放射：将放射性物质直接注入肝动脉或将其植入癌体内；目前临床用于治疗肝癌伴PVTT的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。其正逐渐成为一种新型的治疗方式。,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,全身化疗给药方便、操作简便,易于控制剂量；但研究证实其效果较差需更多地进行肝癌化疗药物的筛选和基础研究构建新的化疗策略,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,靶向治疗多靶点药物索拉非尼已应用于肝癌，部分病人治疗获益已有研究显示合并门静脉癌栓肝功childA级的肝癌患者生存时间有明显改善,但对肝功能其他级别的患者则尚未有临床数据证实。,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,局部治疗,也称微创治疗，包括:经皮无水乙醇注射、射频、微波、氩氦刀冷冻、激光、高功率聚超声、超声消融术等。综合治疗：外科切除、化疗栓塞、放疗、生物免疫治疗是目前肿瘤治疗的重要方法，单一的治疗往往不能达到彻底消除肿瘤或预防复发转移的目的。,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,五莲县人民医院放疗中心,31岁肝癌患者的CT扫描。A:巨大肿瘤，周围有“卫星”的病灶。门静脉主干及其分支可见瘤栓。B：EBRT完成两个月后，主要肿瘤明显消失，门静脉清晰可见。C：与TACE结合后，在“卫星”病变中发现碘油沉积，不能用EBRT治疗。此病例表明EBRT可以减轻肿瘤栓子对门静脉的阻塞，因此TACE对患者是安全的,PVTT治疗方法,五莲县人民医院放疗中心,PVTT治疗方法,五莲县人民医院放疗中心,PVTT的转归,五莲县人民医院放疗中心,PVTT自然中位生存率3个月。其转归：(1)肝内广泛转移：(2)肝外转移：(3)继发性门静脉高压：(4)肝功能衰竭：,肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗,五莲县人民医院放疗中心,肝癌腹腔淋巴结转移的放疗,曾等回顾分析了125例原发性肝癌腹腔淋巴结转移的患者外照射组:62例未接受外照射组:63例中位放疗剂量:50Gy外照射组:CR59.7%PR37.1%,五莲县人民医院放疗中心,肝癌腹腔淋巴结转移的放疗,五莲县人民医院放疗中心,肝癌腹腔淋巴结转移的放疗,中位生存时间外照射组:9.4月未接受外照射组:3.3月(P0.001),五莲县人民医院放疗中心,肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移的放疗,放疗可使肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移的患者生存期延长,五莲县人民医院放疗中心,不同部位癌栓的生存时间比较,五莲县人民医院放疗中心,癌栓患者放疗与不接受放疗的生存率比较,五莲县人民医院放疗中心,肝癌门脉癌栓患者转化治疗,五莲县人民医院放疗中心,III型、IV型转变为I型或II型？放疗介入化疗其他,肝癌更加需要MDT,1、肝癌以手术切除疗效最好，但疗效已经进入平台期，非常需要联合其它方法来提升疗效。2、肝癌的治疗方法众多，涉及的科室最多，极需要相互的合与联合。3、肝癌治疗尚缺乏统一的临床分期与指南。4、肝癌的适应症存在较多的重叠，争议最多。,肝癌MDT的实施远不及其它肿瘤?,五莲县人民医院放疗中心,建立肝癌多学科MDT团队,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝左叶巨大肝癌放疗放疗时保护正常右叶及尾叶肝脏组织，肿块完全消失，肝右叶及尾叶代偿再生呈“獭尾”状（此病例摘自复旦大学附属中山医院放疗科曾昭冲文献）,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝右叶巨大肝癌三维适形放射治疗放疗时保护正常左叶及尾叶肝脏组织，肿块基本完全消失，肝左叶及尾叶代偿再生呈“獭尾”状（此病例摘自复旦大学附属中山医院放疗科曾昭冲文献）,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,巨快型肝癌A、经动脉插管化疗加栓塞（TACE）：碘油部分明显沉积，残留较多瘤组织。B、体外放疗（EBRT）：肿瘤明显缩小。C、局部切除（Resection）,放疗前,放疗后,切除后,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,放疗前,放疗后,切除后,五莲县人民医院放疗中心,原发性肝癌放疗,病例介绍,TACE,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,原发性肝癌放疗单纯3D-CRT，肿瘤逐渐缩小消失，正常肝脏组织明显再生,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,TACE,A,B,原发性肝癌放疗A：动脉期CT示9cm肿块并边缘增强。胆管沿门静脉（PV）扩张，下腔静脉（IVC）压迫扭曲变细。B：放疗后10个月，CT显示肿瘤明显缩小，但扩张的肝内胆管仍清晰无黄疸。,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,原发性肝癌术后放疗A：肿瘤切除同期同步淋巴结转移B：术后1个月，EBRTC：两个月后完成EBRT,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肿瘤位于楔叶合并PV干血栓放疗,五莲县人民医院放疗中心,PV右分支瘤栓放疗,放疗前,放疗后,放疗前,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,门静脉比下腔静脉细，有分支，易产生漩涡门静脉接受的胃肠道来源的血流，富含脂肪和淀粉，粘稠度高门静脉阻塞，肝内肿瘤不能通过介入治疗,下腔静脉癌栓放疗效果比门静脉癌栓放疗效果好,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,再生是肝癌与其它肿瘤放疗最大的区别,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,2003-7-10,2005-11-10,肝癌3D-CRT放疗后肝细胞再生,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,病例介绍,肝癌单纯3D-CRT放疗后肝细胞再生,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,放射治疗在肝内胆管细胞癌（ICC）治疗中的作用是有争议的。,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,门静脉癌栓放疗后逐渐变小最后消失,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌放疗后转移的淋巴结稳定,A：2002年3月B：2002年11月C：2005年7月,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌骨转移核素内放疗禁忌症单发骨转移灶有病理性骨折椎体压迫征（绝对禁忌）骨扫描同位素浓聚差有肿瘤组织阴影有骨髓抑制（包括脾亢）估计生存期不足3个月,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,五莲县人民医院放疗中心,肝癌肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤的影像学表现肾上腺病变具有特征性的血管造影表现，肾上腺动脉供血丰富，但由于肾上腺动脉或肾上腺动脉分支的栓塞困难，不能进行经动脉化疗栓塞。,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌胰腺周围及腹主动脉旁淋巴结转移放疗,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌胰腺周围及腹主动脉旁淋巴结转移放疗,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌胰腺周围淋巴结转移放疗,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌胰腺周围淋巴结转移放疗,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌腹主动脉旁淋巴结转移放疗,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌肝门淋巴结转移放疗,五莲县人民医院放疗中心,病例介绍,肝癌肝门淋巴结转移放疗,五莲县