心肺脑复苏(上篇).ppt

第三十二章心肺脑复苏,心肺脑复苏（一）泰山医学院附属医院ICU,概念：使心跳呼吸骤停的病人迅速地恢复呼吸、循环和脑功能的一系列及时、规范、有效的抢救措施，称之为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。心跳骤停（cardiacarrest）：是指心脏的有效泵功能突然丧失，不能排出足够的血液以维持脑细胞的存活。辩证关系：心肺复苏（CPR）是前提和基础，脑复苏是最终目的。没有心肺复苏就谈不上脑复苏，没有脑复苏心肺复苏就没有意义。,因此，70年代开始CPRCPCR。人脑虽然仅占人体体重的2%，但却接受15%的心排血量，耗氧量占人体的20%，一旦血流中断超过46分钟，脑细胞便可发生不可逆的损害。因此CPR应迅速及时、分秒必争。,第一节心跳骤停的原因、类型诊断,一、病因：分为心脏性和非心脏性两大类。常见病因：A)心脏病：冠心病、心梗、心律失常、心肌病等。B)意外事故：电击、溺水、车祸、中毒、缢死、窒息等。C)麻醉和手术意外。D)心血管手术和心导管探查。E)重症休克或水电酸碱平衡紊乱。以上病因均直接或间接地导致：冠脉灌注减少、心律失常、心肌收缩力减弱、心排下降，最终导致Cardiacarrest。,心肌收缩力减弱心肌病变、机体内环境的异常变化或过度使用抑制心肌收缩力的药物，是导致心肌收缩力减弱的主要原因。冠脉血流减少冠状动脉硬化、痉挛、栓塞及任何原因的低血压。血流动力学剧烈改变失血、休克、椎管内麻醉、扩血管药过量、瓣膜病变、肺栓塞等。心律失常心肌病变、心导管检查、药物、电解质紊乱、不良反射。,二、心跳骤停的类型a)室颤（ventricularfibrillation，VF）：约占23；b)心博完全停止（asystole/ventricularstandstill）c)心电机械分离（electricmechanicaldissociation，EMD）三种类型除非开胸直接观察心脏或作心电图描记，否则临床上无法鉴别，但三者之间可在一定情况下相互转化。,三、心跳骤停的诊断原则：迅速、及时和准确，一旦确立立即实施CPR。依据：神志突然丧失。大动脉（颈A和股A）搏动消失。呼吸停止或呈叹息样呼吸。瞳孔散大、对光反射消失。口唇面部紫绀。听不到心音、测不到血压。创面、刀口渗血停止，颜色紫黑色。第1、2条标准最为重要，其他标准为辅助和参考。,第二节复苏步骤整个复苏过程是连续的，各种抢救措施几乎是同时进行或交替进行的。为了方便实施和记忆，分为三大步：,生存链ChainofSurvival,1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申，提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。,EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare,早进入急救程序及早CPR及早电除颤及早进ICU,第一步：现场复苏或基础生命支持（basiclifesupport，BLS），包括ABC。A（airway）呼吸道通畅；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）人工循环。,第二步：高级心脏生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS或ALS）。是在BLS的基础上利用药物、除颤等手段恢复自主心跳。第三步：脑复苏和复苏后期处理（brainresuscitationandpost-resuscitationtreatment）。现也称为长期生命支持（prolongedlifesupport，PLS）。,一、BLS1、A（airway）呼吸道通畅。是CPR的先决条件。两项重要任务：解除舌后坠，使呼吸道变直变通畅；清除口腔内的异物和分泌物，以免误吸。方法：仰头抬颏法；托下颌法；放置通气道。清除口腔气道-吸引器、头偏向一侧、仰卧、拍背。,A通畅呼吸道,2、B（breathing）人工呼吸。包括：口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。平静呼吸呼出气氧浓度为16%，深吸气时达18%。产生7585mmHg的氧分压，而PaCO2仅为3040mmHg。口对鼻人工呼吸仅用于口腔严重外伤、畸形和牙关紧闭等情况下。,B人工呼吸,人工呼吸的方法,人工呼吸囊通气,3、C（circulation）人工循环。人工呼吸和人工循环同时进行才能达到有效复苏的目的。1)胸外心脏按压术（externalchestcompression，ECC）。徒手人工循环：操作要领：（略）频率：成人60-80次/分，婴幼儿100-120次/分。也有人建议：成人：80-120次/分，婴幼儿：120-160次/分。B和C比率：双人操作5：1，单人操作15：2。现在主张30：2,胸外心脏按压的方法,按压姿势：抢救者双臂伸直，肘关节固定不能弯曲，双肩部位在病人正上方，垂直下压胸骨45cm。,心脏按压有效的标志：大动脉可扪及搏动（Bps达80mmHg）；紫绀消失，皮肤转为红润（SpO291%）；散大的瞳孔开始缩小；有自主心跳；出现自主呼吸。,相位性胸腹加压减压PR(RPTACD-CPR),插入式压腹CPR+主动加压减压CPR,机制：“胸泵机制”和“心泵机制”目前认为：两种机制并存，只是在不同的年龄、病情、体型两种机制所起的作用不同。近年来研究测定，当胸外心脏按压时，人工循环的动力约有20来自胸骨及脊柱挤压心室所形成的心泵机制，80来自挤压时胸腔内压力及胸内血管压力变化的胸泵机制。,改良的ECC法：增快按压频率100次/分；插入压腹心肺复苏术（interposedabdominalcounterpulsation-CPR，IAC-CPR）。在压胸间隙（呼气）期压腹，增加主动脉压力，提高主动脉舒张压，以增加心脑血流灌注。胸壁吸附式ECC法：用一可通过负压吸附在胸壁上的按压装置，在压胸后提拉胸骨，以增加胸内负压，使回心、回胸腔血流增加，增加心脏射血量。,胸外心脏按压的禁忌症：重度二尖瓣狭窄和换瓣术后；心包填塞；严重的张力性气胸；胸廓或脊柱严重畸形；晚期妊娠或有大量腹水。,机械人工循环胸外机械压胸器,1)开胸心脏按压（openchestcompression）优点：效果确实，更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影响小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。缺点：在条件及技术上要求较高，且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。,适应证：a开胸手术发生心跳骤停；b有胸外心脏按压禁忌证的；c常规ECC效果不佳的；d多次胸外除颤失败的。,二、ACLS1、控制气道：口咽或鼻咽通气道喉罩气管插管气管切开,2、人工通气和氧疗简易呼吸器：VT达5001000ml,FiO2达75，氧流量1015mlmin.呼吸机,3、药物治疗：参心肺复苏时用要及用药途径新进展。4、电除颤：胸外：成人：200360J；小儿：20200J；胸内：成人：2.520J;小儿:1.010J.,三、PLS（prolongedlifesupport，PLS）。1、稳定循环功能：严密监测：CVP、BP、ECG、PAWP、尿量；措施：输液、维持水电酸碱平衡，血管活性药物应用。2、维持呼吸功能稳定用呼吸机控制或辅助通气，到：FiO2：3040，PaO2达150mmHg，PaCO2在3035mmHg，Ph7.35。3、保护其他脏器，防治MODS发生。,四、脑复苏急性全脑缺血的病理生理。脑复苏的治疗措施脑复苏成败的关键在三方面：尽量缩短循环停止的绝对时间；确实有效地支持治疗措施，为脑复苏创造良好的颅外环境；降低颅内压，减低脑代谢和改善脑循环的基础上采取特异性脑复苏措施阻滞或打断病理生理进程，促进脑功能复苏。,1、施行有效地CPR，缩短循环停止的绝对时间；2、采取有效地支持治疗措施，为脑复苏创造良好的颅外环境；输液、维持水电酸碱平衡、营养支持和注意肝、肾、胃肠道、血液系统的功能状态，加强治疗和监测；,3、维持良好的颅内稳态维持循环功能稳定；利尿、脱水、（20甘露醇）、“反跳”、肾损害、57天，用甘油、白蛋白减低血液粘度充分供氧控制高血糖维持体温,4、特异性脑复苏措施：低温：体温每降低1，脑代谢下降56作用：a减慢或制止脑细胞损害的进展，利于脑细胞的功能恢复；b降低脑代谢率，减少耗氧量，缩小脑体积而降低颅内压，预防和治疗脑水肿；c抑制氧自由基产生，减少兴奋性氨基酸释放，抑制白三烯生成，减轻脑水肿和保护血脑屏障完整性，促进酶活性恢复。,实施方法及原则：一般情况下或紧急情况下采用冰袋法；最好是应用冰帽和冰毯联合降温法；过去所采用的冰水混合物降温法因为并发症多、临床护理难度大，现在已不提倡应用。,五字原则：早尽早实施低温，最好在复苏开始就应