重症感染

重症感染的几个问题,SEPSIS的病理生理进程,SIRS,INFECTION,sepsis,Severesepsis,MODS,Septic shock,感染的认识,1、有无感染？2、感染的部位？3、致病微生物？4、敏感抗生素以及非药物治疗措施5、抗感染治疗疗程和支持治疗6、什么时间停止药物治疗,重症感染,威胁生命的感染。由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。,国际上重症感染的治疗的意见,加强对患者的观察和监测综合使用实验室检查和临床经验, 及早发现/ 疑似患者。力争在发病后6h内明确诊断, 并立即开展EGDT。措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。,重症感染的早期诊断,临床表现乳酸微循环监测一般的实验室检查生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）,重症感染的临床表现早期诊断的价值,在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34% 重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准,依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染,重症感染的临床表现早期诊断的价值,依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染。器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价82%。重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后SOFA评分临床表现+辅助检查是不错的选择。,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,微循环监测能够早期诊断重症感染,严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。,AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002,生物标记物的价值,全身性感染的诊断指标仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标178 种全身性感染生物标记物在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。,CPR 和 PCT,Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39,Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39,重度脓毒症 vs 全身炎症反应综合症,Mller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983,1- 特异性,1- 特异性,灵敏度,0,1,1,0,PCT,乳酸盐,CRP,IL-6,0,1,灵敏度,1,0,PCT + 临床诊断 AUC:0.94,单独的临床诊断 AUC:0.77,Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402,PCT优于CRP、IL 、乳酸盐,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-)白细胞介素,快速上升,下降 CRPC反应蛋白延迟释放,下降,Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小时 快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响,脓毒血症中，不同标志物的动力学变化,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,PCT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P4mmol/L),MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO270%或SvO265%,目标同2008主要为Bundle更新,CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min）,1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,32,解 读：强调乳酸的测定和达标（48h）,1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测,不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）,34,解读：定义无变化脓毒症 Sepsis：感染+SIRS严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压,35,2008,2012,疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）,1种或更多药物进行经验性治疗,诊断后1h之内应用抗生素,1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测,不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。,抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据,新 增,36,点 评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3 -D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。,37,2008,2012,及时去除可能引起感染的血管内工具,SAP：待能明确划分正常和坏死组织后进行干预脓肿：经皮引流优于外科引流,需要紧急处理的特定解剖学感染要及时（6h内）作出诊断：坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗阻等,必要时应该在诊断后12小时内行外科引流以控制感染源,下面二条无变化,38,2008,2012,并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时,液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体,天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B),血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV),静态（CVP、MAP、心率）,以晶体液 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg）,首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septic shock联用白蛋白（2B）建议不用MW200和/或取代基0.4的HES,39,解读：胶体万汶（6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)贺斯（盈源）（6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液) 不建议使用贺斯，对万汶和明胶，我们保持沉默（1B）最大剂量为33 ml/kg/d,40,被动抬腿试验（PLR),41,2008,2012,肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时使用,推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1C),即使在低血容量还未纠正时，就需使用血管加压药物，使MAP 65mmHg,多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。(2C),建议可增加血管加压素0.03ug/min，与NE同时或后续替代,建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药物（1B）,肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）,42,解读：血管活性药物的比较：多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高血管加压素：2008年后VASST等合并急性肾功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒,43,2008,2012,不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B),在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C),在心肌功能障碍时（ 在心脏充盈压升高和低CO ），或者出现组织持续低灌注时（已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象），推荐使用多巴酚丁胺（1C）,44,2008,2012,可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C),当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D),静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。,建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）,只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）,如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素,推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A),45,解读：激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过 300mg/日。,46,2008,2012,建议APACHE-II20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC,建议APACHE-II25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC,无建议,47,解读： surviving sepsis campaign Marketing campaigns（Eli Lily）高等级的指南和行为标准，因市场策略冒充循证医学的侵扰而变味 rhAPC现在已经退市,48,2008,2012,在没有出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血实验正常，不推荐输注新鲜冰冻血浆（2D）,不推荐使用EPO纠正贫血（1B）,一旦组织低灌注消除，且没有消弱低灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，当Hb70g/L时，建议输注RBC至Hb7090g/L（1B）,其余相同,至Hb70g/L。,49,2008,2012,建议床头抬高3045,对需要潜在损伤水平的FiO2或平台压的患者，可考虑俯卧位通气,目标潮气量：6ml/kg（预测体重）平台压上限：30cmH2O允许性高碳酸血症建立一定的PEEP（5cmH2O)预防肺泡萎陷,提议对严重ARDS实施肺复张后仍然PaO2/FiO2100时，采用俯卧位通气,提议对严重的顽固性低氧血症的患者采用肺复张手法,提议对更严重ARDS患者，在给定的FiO2下给予更高水平的PEEP,病情稳定且没有低灌注的ALI患者，建议保守的补液策略,50,ARDS诊断标准的转变,ARDS诊断标准： 1994年欧美会议共识（AECC） 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg,51,AECC诊断标准的局限,52,柏林诊断标准,比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,53,2008,2012,尽量避免应用神经肌肉阻滞剂，因为停药后药物作用持续时间较长,间歇注射或连续点滴，每日唤醒,镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉目标,提议对严重sepsis诱导的ARDS早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48h,若必须维持使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注,建议对sepsis而无ARDS患者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险,54,2008,2012,床旁快速检测末梢血糖值较低时，需谨慎处理，因为动脉或血浆的血糖值可能比末梢更低,每12h监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次,入ICU后已初步稳定的重症sepsis合并高血糖的患者，应用静脉胰岛素控制血糖：180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖180mg/dl（10mmol/L）（1A）,55,相关研究,2001年：强化胰岛素治疗研究(4.46.1mmol/L)单中心SICU Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl Jn Med,2001,345:1359-1367.2005年：VISEP(4.46.1mmol/L) 多中心研究被迫中止 Brunkhorst FM,Kuhnt E,Engel C,Meier-Hellmann A,Ragaller M,Oppert M,Deufel T,et al.(2005)Intensive insulin therapy in patient with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglycemiaresults from a randomized multicenter study(VISEP) abatract.Infection 33:19-20.2009年：NICE-SUGAR(10mmol/L) NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S,Chittock DR,et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med,2009,360:1283-1297.研究两组目标血糖值分别为4.56.1mmol/L 和 10mmol/L结果：90天死亡率： 27.5% vs 24.9%， 平均血糖 ：6.4mmol/L vs 8.0mmol/L 低血糖发生率： 6.8% vs 0.5%,56,2008,2012,对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）,对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）,提议对血流动力学不稳定、有AKI（表现为无尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液体平衡的管理（2D）,57,2008,2012,对于低灌注致高乳酸血症的患者，当PH7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）,无变化,58,2008,2012,有禁忌症者推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器,禁忌症为血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等,严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素（UFH)23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH),建议有肝素禁忌症者，如，使用充气性机械装置治疗,建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防,推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT，没有LMWH时，建议每日3次使用低剂量UFH预防，当肌酐清除率 40. 0 %, 肺炎克雷伯菌(耐药率030. 0 %) 亚胺培南 美罗培南 哌拉西林/唑巴坦 头孢哌酮/ 舒巴坦 头孢吡肟 氨曲南 氨基糖苷类较敏感, 大肠埃希菌(耐药率028.0 %) 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 唑巴坦 亚胺培南 美罗培南较敏感 革兰阳性球菌 替考拉宁和万古霉素100 %敏感 其他抗菌药物耐药较严重。,肺炎克雷伯菌产ESBLs 阳性： 45. 0 % 大肠埃希菌产ESBLs 52. 0 %。 葡萄球菌属中MRSA 占46. 4 %, MRSE 占63. 6 %。 临床上怀疑有感染的患者,尽早作痰培养明确病原菌,对高度怀疑多药耐药菌(MDR) 感染的病例,最好选用联合用药,待药敏结果出来后再调整抗感染方案。,Van Nieumenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, et al.Crit Care Med, 2004, 32 (1) :126 - 130 口咽部定植菌在VAP发病机制中起关键作用。 大部分细菌来源于口咽部常住菌。 应用MV患者24 h内85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染,并随痰等进入下呼吸道,成为肺部感染的原因之一。,口咽部细菌定植是导致VAP发病的主要原因 做好口咽部护理, 具有特别重要的意义 目的在于减少或控制口咽部细菌定植,从而预防或减轻VAP的发生。,卒中相关性肺炎与营养支持 目前国内外对脑卒中患者行肠内营养支持主要采用经鼻胃管途径。 有研究表明与经口进食者相比, 经鼻胃管进食者SAP的发生率显著降低。然而, 也有相反的证据表明鼻胃管喂饲更易造成误吸、反流。 经鼻空肠管进食者理论上认为导管通过幽门进入十二指肠或空肠, 可使反流与误吸的发生率降低。,脑卒中相关性肺炎的对症措施,(1) 保持呼吸道的畅通无阻。(2) 加强口腔卫生管理。(3) 体位和饮食控制。(4) 心理疏导。(5) 鼻饲维护。(6) 合理使用抗生素。,集束化护理的实施,1、预防误吸护理 (1) 吞咽筛查洼田俊夫吞水试验。 (2) 安全进食指导 (3) 体位的护理 (4) 鼻饲的护理 (5) 尽早进行吞咽功能训练2、促进排痰的护理 (1) 按需吸痰，减少对患者呼吸道的刺激 (2) 机械通气患者按预防呼吸机相关性肺炎标准化护理3、加强口腔护理4、洗 手5、病区管理,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,几个名词,多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括： 抗假单胞菌头孢菌素、 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂、 氟喹诺酮类抗菌药物、 氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物主要指替加环素和(或)多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株。,多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）,指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括： 抗假单胞菌头孢菌素、 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂、 氟喹诺酮类抗菌药物、 氨基糖苷类抗生素。,广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）,指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物【主要指替加环素和(或)多黏菌素）】敏感的菌株。,全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）,指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株。,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者。常伴有其他细菌和(或)真菌的感染。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高。,鲍曼不动杆菌几个特点：,引起HAP、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。院内感染最常见的部位是肺部，是HAP、尤其是VAP重要的致病菌。鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。,AB标本采集尽可能避免污染,在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。尽量提高痰标本质量。临床微生物实验室要判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。皮肤感染取材易被皮肤正常菌群污染，病变部位取样应注意采用不同的方法：浅表、开放性脓疱和创口感染；蜂窝织炎和丹毒；复杂性皮肤软组织感染。,AB肺部感染的判断,细菌感染的一般表现。出现新的 、持续